결론부터 말씀드리면, 질문자님의 생각이 맞으며 최신 지침과 과거 기출문제의 정답 사이에 괴리가 있는 것이 사실입니다.

과거에는 2~3cm 이상의 거대 용종(특히 융모상 선종)은 내시경적 절제가 기술적으로 어렵고 암 동반 가능성이 높아 바로 수술(전방절제술 등)을 시행하는 것이 표준이었습니다. 그러나 **최근(ESGE 2024, 국내 2022 지침 포함)의 표준 치료 원칙은 "크기가 크더라도 침윤성 암이 의심되지 않는다면 '내시경적 절제(EMR/ESD)'를 우선 시도한다"**입니다.

따라서 4cm sessile villous adenoma에 대해 바로 수술을 답으로 하는 것은 **"기술적으로 내시경 절제가 불가능한 상황"**을 전제했거나, **"ESD(내시경점막하박리술)가 보편화되기 전의 과거 개념"**이 반영된 문제일 가능성이 높습니다.

명확한 정리를 위해 1) 최신 지침에 따른 치료 원칙과 2) 악성이 아님에도(혹은 확인 전) 수술을 해야 하는 적응증을 구체화해 드리겠습니다.

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1. 최신 대장 용종 치료 패러다임: Endoscopy First

최근 가이드라인(ESGE, NCCN 등)은 용종의 크기(Size) 자체가 수술의 절대적 적응증이 아니라고 봅니다.

• 원칙: 림프절 전이의 위험이 없는 **양성 선종(Adenoma)**이나 점막내 암(Carcinoma in situ), 혹은 **얕은 점막하 침윤암(SM1)**이 의심되는 경우, 크기가 4cm 이상이라도 **내시경적 절제(EMR 또는 ESD)**를 최우선으로 고려합니다.
• 추적 관찰: 내시경으로 완전히 절제했다면(En-bloc), 혹은 분할 절제(Piecemeal EMR)를 했다면 지침에 따라 6개월 뒤 추적 내시경을 하여 재발 여부를 확인합니다. (질문자님이 보신 2022 국내 지침 내용이 맞습니다.)

2. 악성이 확인되지 않은 상태에서 '수술적 절제'를 고려해야 하는 경우

"악성 용종(침윤성 암)"으로 확진되지 않았더라도, 내시경 시술 대신 수술을 선택해야 하는 구체적인 적응증은 다음과 같습니다.

1. 내시경적 절제가 기술적으로 불가능한 경우 (Technical Difficulties)

   • 용종의 위치가 내시경 접근이 매우 어려운 곳에 있거나, 게실 내부로 파급된 경우.
   • 과거 절제 시도 후 심한 유착(Non-lifting sign)으로 인해 점막하 주입술 후에도 병변이 떠오르지 않아 안전한 절제가 불가능한 경우.
   • 용종이 대장 전체 둘레의 1/3 ~ 1/2 이상을 차지하여 절제 후 협착 등의 합병증 관리가 어렵다고 판단되거나 기술적으로 제거가 힘든 경우 (특히 하부 직장의 거대 용종).

2. 내시경 소견상 깊은 점막하 침윤(Deep SM invasion)이 강력히 의심되는 경우

   • 조직검사 전이라도 내시경 육안 소견(NICE type 3, Kudo pit pattern Vn)에서 깊은 침윤이 의심되면, 내시경 절제로는 불완전 절제가 될 확률이 높고 림프절 전이 가능성이 있으므로 수술을 고려합니다.

3. 조직학적 불확실성 (Villous Adenoma의 특수성)

   • 질문하신 4cm Villous Adenoma(융모상 선종)는 일반 관상 선종(Tubular adenoma)보다 암 동반 확률이 매우 높습니다(크기가 클수록 40~50%까지 증가).
   • 과거 문제에서는 이러한 "높은 암 동반 가능성" + "거대 크기로 인한 불완전 절제 우려" 때문에 수술을 정답으로 간주했습니다. 하지만 현대 의학에서는 ESD를 통해 일괄 절제(En-bloc resection)가 가능하다면 내시경 치료를 우선합니다.

3. 악성 용종(Malignant Polyp) 절제 후 추가 수술의 적응증

내시경으로 용종을 절제했는데, 병리 결과에서 **암(Adenocarcinoma)**이 나오고 점막하층(SM layer)을 침범한 경우, 다음 위험 인자가 하나라도 있으면 림프절 전이 위험이 있어 추가 수술(대장 절제술 + 림프절 곽청술)을 해야 합니다.

1. 절제면 양성 (Resection margin positive): 암세포가 절제면 1mm 이내에 있거나 침범한 경우 (혹은 불완전 절제).
2. 깊은 점막하 침윤 (Deep SM invasion):
   • Pedunculated: Haggitt level 4 (Stalk을 넘어 머리 아래 점막하층 침범)
   • Sessile: Kikuchi level SM2, SM3 (또는 수직 침윤 깊이 $\ge$ 1,000 $\mu m$)
3. 나쁜 분화도 (Histologic Grade): Poorly differentiated adenocarcinoma, Signet ring cell ca., Mucinous ca.
4. 맥관 침범 (Lymphovascular invasion): 림프관이나 혈관에 암세포 침범이 확인된 경우.
5. Tumor budding: (최근 추가되는 추세) 고등급의 종양 발아 소견.

요약 및 조언

질문자님이 공부하신 **"모든 용종은 일단 내시경 절제를 시도하고, 병리 결과에 따라 추가 수술 여부를 결정한다"**는 개념이 현재 임상 현장의 정답입니다.

다만, 시험(특히 국시나 전공의 시험)에서는 **"4cm, 직장, 융모상 선종"**이라는 키워드가 주어졌을 때, 출제 의도가 **"암 발생 고위험군 + 내시경으로 완전 절제가 까다로운 상황"**을 암시하여 수술을 답으로 유도하는 경우가 종종 있었습니다.

[실전 문제 풀이 팁]

• 최근 경향: "내시경적 점막하 박리술(ESD)"이 보기에 있다면 그것이 1순위입니다.
• 과거 기출/보수적 접근: 보기에 ESD가 없고 "내시경적 절제"와 "수술(전방절제술)"만 대립된다면, 병변의 크기가 매우 크고(4cm 이상), 위치가 까다로우며, 융모상 변화(Villous) 등 고위험 소견이 있을 때 수술을 답으로 선택해야 할 수도 있습니다. 하지만 이는 점차 바뀌어가는 추세이므로 최신 지침을 우선으로 학습하시되, 문제의 뉘앙스(기술적 절제 가능 여부)를 파악하는 것이 중요합니다.