두 번째 내시경 지혈 시도까지 실패한 뒤에도 계속 출혈이 지속된다면, 보통 ‘수술적 지혈’을 고려하게 됩니다. 이때 **“미주신경절단술 + 일차적 지혈술(bleeding vessel oversewing) + 유문성형술(pyloroplasty)”**을 시행하는 것이 고전적 표준 술식으로 알려져 있습니다. 즉, 질문에서 주어진 선택지대로라면 보통은 4번에 해당합니다.

왜 4번(미주신경절단술 + 일차적 지혈술 + 유문성형술)인가?

1. 내시경적 지혈술

   • 출혈하는 소화성궤양(특히 십이지장궤양)에서는 먼저 내시경을 통한 지혈(클리핑, 열응고, 주사요법 등)을 우선으로 합니다.
   • 보통 한 번 시도 후 재출혈 시 다시 한 번 반복 시도할 수 있는데, 이 “두 번의 시도”가 실패하면 더 이상 내시경적 방법으로 지혈이 어려운 경우가 많아집니다.

2. TAE(Transcatheter Arterial Embolization) 고려

   • 최근에는 중재방사선 시술(혈관색전술, TAE)로 지혈을 시도하기도 합니다. 다만 문제에서 수술적 치료를 묻는다면, 여전히 “vagotomy + oversewing + pyloroplasty”가 고전적인 표준 접근법입니다.

3. 수술적 치료 시

   • 궤양 부위 혈관을 노출하여 직접 꿰매는 ‘일차적 지혈술(Oversewing)’을 시행하면서, 재발률을 낮추기 위해 미주신경절단술(vagotomy) 을 같이 해주는 것이 전통적입니다.
   • 미주신경절단 후에는 위배출능력이 떨어질 수 있으므로, 이를 보완하기 위해 유문성형술(pyloroplasty) 을 동반해주는 것이 일반적입니다.
   • 바로 이 구성이 선택지 4번에 해당합니다.

4. 선택지 5번(미주신경절단술 + 일차적 지혈술 + 유문절제술)

   • 유문을 포함한 부분적 위절제(=유문절제술, antrectomy 등)가 병합되는 경우는, 출혈 부위가 위의 전정부(유문부) 쪽이거나 궤양 양상이 달라 추가 절제가 필요한 상황 등에 한정적으로 적용됩니다.
   • 십이지장궤양 출혈의 표준 술식으로는 통상 vagotomy + pyloroplasty + oversewing(=4번)을 원칙으로 삼습니다.

결론적으로, **“내시경 지혈을 두 번 시행했음에도 재출혈이 지속된다면, (TAE도 고려 가능하지만) 수술적으로는 4번인 미주신경절단술 + 일차적 지혈술 + 유문성형술이 전형적인 선택”**으로 이해하시면 됩니다.