대장 내시경 후 발생한 천공에서 장루술(장루 조성술)을 고려해야 하는 대표적인 경우는 다음과 같이 정리할 수 있습니다. (여러 학습 자료나 교과서에 약간씩 표현의 차이는 있으나, 원칙적으로 “OR(또는)” 조건으로 보시면 됩니다.)

1. 내시경 시행 후 24시간 이상 경과하여 천공이 확인된 경우
2. 심한(광범위한) 복막오염이 있는 경우
3. 혈역학적으로 불안정(hypotension 등)한 경우

이 세 가지 중 하나라도 만족하면, 일차 봉합 대신 장루술을 적극적으로 고려해야 합니다. 즉, “1과 2와 3을 모두 만족해야만 장루술 적응증”이 아니라, “이 중 하나라도 해당하면 장루술을 고려한다”로 이해하시면 됩니다.

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문제에서의 상황 정리

• 해당 환자는 내시경을 시행한 지 3시간밖에 지나지 않았고, 대장정결도 비교적 잘 되어 있다고 가정할 수 있습니다.
• 혈압이 150/90 mmHg로 비교적 안정적이며(심박수 112회, 호흡수 25회, 체온 38도 정도라면 패혈쇼크로 진행했거나 ‘혈역학적 불안정’으로 보기에는 무리가 있습니다),
• “광범위한” 오염이 있었다는 증거도 현재로서는 부족합니다(물론 수술 중 확인해야 하지만, 문제에서는 심한 분변성 오염을 시사하지 않습니다).

따라서 위 조건(1·2·3) 중 어느 것에도 뚜렷하게 해당되지 않는다고 판단하므로, “장루술을 반드시 해야 한다”고 보기 어렵습니다. 결국 문제에서 정답은 일차 봉합(2번)으로 제시된 것이 타당합니다.

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궁금증에 대한 추가 답변

1. “혈압 150/90 mmHg - 맥박 112회 - 호흡수 25회 - 체온 38.0도” → 혈역학적으로 불안정한가요?

   • 환자의 혈압 자체가 저혈압이거나(예: 수축기 90mmHg 미만) 심한 빈맥(예: 130~140회 이상) 및 쇼크 상태로 진행되었다고 보기 어려워, 보통은 “안정적”이라고 평가합니다.
   • 뚜렷한 저혈압이 동반되어 있지 않으므로 혈역학적 불안정(hemodynamic instability)으로 보지 않습니다.

2. “(가상으로) 혈압이 90/60 mmHg였다면 장루술이 답이 될까요?”

   • 저혈압이 동반되어 쇼크나 심각한 패혈증 상태로 진행할 우려가 높다면, 이 경우에는 “혈역학적 불안정”으로 볼 수 있어 장루술 적응증에 해당할 가능성이 큽니다.
   • 다만 실제 임상에서는 수술 전‧후로 수액, 항생제, 중환자 관리 등을 통해 혈압과 전신 상태를 회복시킬 수 있는지 역시 중요한 고려사항이 됩니다.

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결론

• 문제에서 말하는 “대장내시경 시행 후 24시간이 지났거나, 광범위한 복막 오염이 있거나, 혈역학적으로 불안정한 경우”는 장루 조성술을 고려해야 하는 **‘OR 조건’**입니다.
• 현재 사례(혈압 150/90 등)는 혈역학적으로 ‘불안정’하다고 보기 어렵고, 시간을 고려해도 3시간밖에 지나지 않았으며, 대규모 분변 오염이 의심되지 않아 일차 봉합이 합리적인 선택입니다.
• 만약 BP가 90/60 mmHg 정도로 낮아지거나(실제 저혈압), 수술 중 확인했을 때 심한 분변성 오염이 발견된다면 장루 조성술로 전환(또는 장절제 후 장루 조성)을 고려하게 됩니다.