일반적으로 급성 위장관 출혈 환자를 평가할 때는 “우선 상부위장관 출혈을 배제한 뒤(상부 내시경), 안정적이면 대장내시경을 시행하고, 불안정하면 혈관조영술(또는 CTA)을 고려한다”는 알고리즘을 많이 따릅니다. 다만 실제 임상에서는 초기 상태가 비교적 안정적이라 먼저 대장내시경을 진행했는데(상부 내시경을 생략한 채), 병소가 확인되지 않은 상황에서 갑자기 활력징후가 흔들린다면 다음과 같이 접근합니다.

1. 원칙적으로는 상부위장관내시경을 우선 고려

   • 보통 대량의 하부 출혈로 생각되는 경우에도, 상부에서 아주 빠르게 출혈할 경우 혈변(hematochezia)으로 나타날 수 있기 때문에, 처음부터 불안정한 환자라면 상부 내시경으로 상부 출혈을 먼저 배제하는 것이 표준 알고리즘입니다.
   • 그러나 질문에서처럼 이미 대장을 먼저 봤으나 출혈원을 못 찾았고, 이제 활력징후가 급격히 악화되었다면 “아직 상부 내시경을 안 봤으니 급히 시행해야 하나?”라는 고민이 생길 수 있습니다.

2. 그러나 현재 ‘혈역학적으로 불안정’하다면 혈관조영술(Angiography) 또는 CTA가 우선

   • 만약 환자가 현재 활력징후가 심하게 흔들려서 “내시경 자체를 안전하게 시행하기 어려운” 상태라면, 출혈 위치를 신속하게 파악하고 동시에 색전술(embolization) 같은 중재치료까지 할 수 있는 혈관조영술(또는 CTA 후 혈관조영술)이 우선입니다.
   • 즉, ‘이미 대장내시경을 했는데 병소가 안 보였고, 더 이상 내시경(특히 상부 내시경)을 시도할 여력이 없을 정도로 불안정하다’면, 내시경보다는 Angiography로 바로 넘어가는 것이 표준적인 접근입니다.

3. 요약

   1. 혈역학적으로 매우 흔들리는 상황에서는 출혈 부위를 찾아 지혈까지 가능한 혈관조영술이 최우선.
   2. 만일 활력징후가 어느 정도 회복되어 “상부 내시경을 안전하게 시도해볼 수 있다”고 판단되면, 상부위장관내시경을 먼저 시행하여 상부 출혈을 배제하는 방법도 고려합니다.
   3. 그러나 시험이나 교과서 알고리즘에서는 “상부 내시경으로도 원인을 못 찾고, 출혈이 심하며 불안정하면 → 혈관조영술”이라는 흐름이 가장 원칙적인 답입니다.

정리하자면, 이미 대장내시경에서 원인을 찾지 못한 상태에서 환자가 갑작스럽게 혈역학적으로 불안정해졌다면, 보통 **상부 내시경을 생략하고 Angiography(또는 신속한 CTA 후 혈관조영술)**로 넘어가는 경우가 많습니다. 안정적이라면 상부 내시경을 해볼 수 있으나, “불안정 상태에서 가장 신속하고 효과적인 처치”는 혈관조영술임을 기억하시면 됩니다.