정의 (아래 3가지 중 하나에 해당하면 AKI)
- 48시간 내 혈청 Cr 0.3mg/dL이상 상승
- 1주일 내 혈청 Cr 기저치보다 50% 이상 상승
- 6시간 이상 지속되는 urine output < 0.5mL/kg/hr (** 핍뇨 기준 = <400mL/day)
분류
- 1) 신전성 (prerenal) : 신장으로의 혈류 감소 (신장 자체의 손상은 없으며, 신혈류가 회복되면 정상화 가능)
  - Hypovolemia, Cardiac output 감소
  - Autoregulation 손상: NSAIDs(수입세동맥 이완 억제), ACEI or ARB(수출세동맥 수축 억제)
- 2) 신성 (renal) : 신장 자체 (사구체, 세뇨관과 간질, 미세혈관) 의 손상
  - 사구체신염
  - 허혈: 쇼크의 경우 초기엔 신전성 AKI를 일으키지만, 쇼크가 지속되어 신혈류가 지속적으로 감소하는 경우 renal AKI까지 진행
  - 패혈증
  - 신독성물질: 조영제, amino glycoside, NSAID, myoglobin, paraproteinemia, intratubular crystal
  - 혈관손상: 혈관염, TMA, 악성 고혈압
- 3) 신후성 (postrenal) : 소변 유출로 막힘
  - 주로 방광목의 폐쇄로 인함(BPH, 전립선암 등)
  - 요관 결석, 수신증 등
진단
** Azotemia 단원 참고
- 자세한 병력청취와 신체진찰
  - 신전성: 구토, 설사, 이뇨제나 ACEI 복용 등의 병력 / 저혈압, 빈맥 등의 징후
  - 신후성: 요석, 전립선 질환 등의 병력 / 복부 팽만감이나 치골 위통증 등의 징후 (가장 빠르고 손쉽게 판별 가능)
  - 신성: 신전성과 신후성에 모두 해당 X / 신독성 약물 복용력 등이 있을 때
- 실험실 검사
  - FeNa: 신장의 Na 재흡수 능력을 반영 → 재흡수를 많이 할수록 FeNa는 감소!
    - 따라서 volume depletion이 있는 prerenal azotemia에서는 Na을 재흡수 하니 1%보다 작고, 재흡수기능이 손상된 Tubular necrosis 등에서는 1%보다 큼
    - 단, 횡문근융해증이나 조영제 유발 AKI 등에선 예외적으로 FeNa가 1%보다 작음.
  - BUN: prerenal azotemia에서 urea recycling에 의해 증가
    - 하지만 upper GI bleeding이나 glucorticoid 사용 등에 의해서도 상승 가능
  - Urine sediment(침전물)
    - ATN: Muddy brown granular cast, Tubular epithelial cell cast 등
    - Interstitial nephritis: WBC cast, eosinophil 등
    - GN: RBC cast, dysmorhpic RBC 등
- 영상검사
  - 초음파 or 신장 CT: postrenal AKI 감별 / 신장 크기를 통해 CKD 구별 가능
    - postrenal AKI의 감별 시 보통 도뇨관 삽입을 바로 해보거나 신초음파를 통해 감별
  - Vacular imaging: venous or arterial obstruction 감별

치료 원칙
- 기본 치료: 혈역학적 개선, 수분 및 전해질 교정, 신독성 약물 중단, 신장 대사 약물 용량 조정 등
- 1) 신전성 (prerenal): Renal perfusion의 개선
  - Hypovolemic + Hypochloremic: N/S
  - Hypovolemic + Hypochloremic X: Linger’s lactate, Plasma-Lyte 등
  - 과다출혈 시: pRBC
- 2) 신성 (renal) : 원인 질환 치료
- 3) 신후성 (postrenal) : 폐쇄 위치에 따라 치료
  - 경요도/두덩위 도뇨관 삽입 : 방광 이하 level “아랫배에서 덩이 만져짐”
  - 피부경유콩팥창냄술/요관스텐트 삽입 : 방광 이상 level
  ** Postrenal Obstructive diuresis (폐쇄후 이뇨 현상 = Postobstructive diuresis)
  - 양쪽 완전 폐쇄의 재개통 이후 다뇨가 발생하는 것으로, 폐쇄 기간 동안 축적된 salt, water, urea 등 배설
  - 환자 전해질 상태 주시하면서 경구 수분 보충 (불가능하면 IV로 투여)

[응급 투석의 적응증]

요독증으로 인한 심각한 합병증: asterixis, 심내막염, 뇌병증, 말초신경장애, uremic bleeding
이뇨제에도 반응 없는 체액 과다
내과적으로 교정이 안되는 심한 고칼륨혈증
내과적으로 교정이 안되는 대사성 산증
일부 독성 물질 중독 시

[1] Harrsion 22e, pg. 2372-2385

급서 신손상

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