2024-실전-3교시-38번

71세 남자가 4개월 전부터 시작된 호흡곤란으로 병원에 왔다. 평지를 걸을 때 동년배보다 늦게 걷게 되며, 쉬지 않고 100m를 걷기가 힘들다고 한다. 40갑·년의 흡연자이며 3년 전 우측 무릎 인공관절 수술을 받았다. 발열이나 오한 등의 증상은 없었다. 혈압 130/80mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 청진에서 양쪽 폐의 호흡음이 전반적으로 감소되어 있다. 가슴 X선 사진과 검사 결과는 다음과 같다.<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/25957" alt="가슴 X선 사진"></editable-image><div class="box-block"><ul><li>혈액: 혈색소 14.2g/dL, 백혈구 8,200/mm3 (중성구 70%, 림프구 20%, 호산구 1%), 혈소판 280,000/mm3</li><li>동맥혈가스분석(대기호흡): pH 7.39, PaCO2 42mmHg, PaO2 75mmHg</li><li>폐기능검사: 강제폐활량 정상 예측치의 75%, 1초간 강제날숨량 정상 예측치의 48%, 1초간 강제날숨량/강제폐활량 60%, 기관지확장제 투여 후 1초간 강제날숨량 정상 예측치의 50%</li></ul></div>이 환자에게 가장 적절한 치료는?

실전

 71세 남자가 4개월 전부터 시작된 호흡곤란으로 병원에 왔다. 평지를 걸을 때 동년배보다 늦게 걷게 되며, 쉬지 않고 100m를 걷기가 힘들다고 한다. 40갑·년의 흡연자이며 3년 전 우측 무릎 인공관절 수술을 받았다. 발열이나 오한 등의 증상은 없었다. 혈압 130/80mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 청진에서 양쪽 폐의 호흡음이 전반적으로 감소되어 있다. 가슴 X선 사진과 검사 결과는 다음과 같다.       혈액: 혈색소 14.2g/dL, 백혈구 8,200/mm 3  (중성구 70%, 림프구 20%, 호산구 1%), 혈소판 280,000/mm 3     동맥혈가스분석(대기호흡): pH 7.39, PaCO 2  42mmHg, PaO 2  75mmHg    폐기능검사: 강제폐활량 정상 예측치의 75%, 1초간 강제날숨량 정상 예측치의 48%, 1초간 강제날숨량/강제폐활량 60%, 기관지확장제 투여 후 1초간 강제날숨량 정상 예측치의 50%     이 환자에게 가장 적절한 치료는?  1. 경구 글루코코티코이드 복용 2. 류코트리엔조절제 복용 3. 흡입 글루코코티코이드-지속베타2작용제 복합제 규칙적 사용 4. 흡입 지속베타2작용제-지속항머스카린제 복합제 규칙적 사용 5. 장기 산소 요법 - 해설:   📌 한줄 요약 : 흡연력이 있는 고령 환자에서 발생한 만성 호흡곤란과 비가역적 기류제한(FEV 1 /FVC &lt; 0.7), 그리고 혈중 호산구 수치 100/μL 미만 소견은 만성 폐쇄성 폐질환을 시사하며, 지속베타2작용제와 지속항머스카린제 복합제 흡입이 1차 치료입니다.   📌 해설 : 환자는 40갑·년의 흡연력이 있으며, 점진적으로 진행한 호흡곤란을 호소합니다. 폐기능검사에서 기관지확장제 투여 후 FEV 1 /FVC가 60%로 0.7 미만인 비가역적 기류제한이 확인되어 만성 폐쇄성 폐질환으로 진단할 수 있습니다. 환자의 혈액 호산구 수치는 82/mm 3 (8,200 × 1%)로 100 미만이므로 흡입 글루코코티코이드의 효과를 기대하기 어렵습니다. 따라서 증상 완화를 위해 흡입 지속베타2작용제와 지속항머스카린제 복합제의 규칙적인 사용이 가장 적절합니다.   📌 사진 분석 : 가슴 X선 사진에서 양측 폐야의 과투과성 증가, 갈비뼈 사이 공간의 넓어짐, 그리고 횡격막의 편평화 소견이 관찰되어 만성 폐쇄성 폐질환에 동반된 폐과팽창을 시사합니다.   📌 팁 :  호산구 &lt; 100/μL  = 흡입 글루코코티코이드 이득 없음, 흡입 지속베타2작용제+지속항머스카린제 복합제 우선 권고.  호산구 ≥ 300/μL  = 흡입 글루코코티코이드 포함 3제 요법 고려.   📌 오답 해설 :  ① 경구 글루코코티코이드 복용: 만성 폐쇄성 폐질환 급성 악화 시 단기간 사용될 수 있으나, 만성적인 유지 치료로는 심각한 전신 부작용 위험으로 인해 권장되지 않습니다.  ② 류코트리엔조절제 복용: 천식이나 알레르기 비염의 유지 치료에 주로 사용되며, 전형적인 만성 폐쇄성 폐질환 환자의 호흡곤란 완화를 위한 일차 치료제로는 부적절합니다.  ③ 흡입 글루코코티코이드-지속베타2작용제 복합제 규칙적 사용: 혈액 호산구 수치가 100/μL 미만이므로 흡입 글루코코티코이드 투여 이득이 낮아 초기 치료로 우선 권고되지 않습니다.  ⑤ 장기 산소 요법: 동맥혈 산소분압이 55mmHg 이하이거나 55~59mmHg이면서 폐심장증 등이 동반될 때 적응증이 되며, 본 환자의 동맥혈 산소분압은 75mmHg이므로 대상이 아닙니다.   📌 개념 정리      만성 폐쇄성 폐질환 진단 : 흡연력 등 위험인자 노출력과 함께 만성 기침, 가래, 진행성 호흡곤란을 호소하며, 폐기능검사상 기관지확장제 투여 후  FEV 1 /FVC &lt; 0.7 인 경우 진단     만성 폐쇄성 폐질환 방사선 소견 : 흉부 X선에서 폐 과팽창, 횡격막 평탄화, 심장음영 감소, 폐야 과투과성 관찰     만성 폐쇄성 폐질환 유지 치료 원칙 (2024 지침) :    초기 치료는 환자의 호흡곤란 정도, 급성 악화 위험도, 혈액 호산구 수치를 종합하여 결정     호산구 &lt; 100 cells/μL : 흡입 글루코코티코이드 치료의 이득이 적으므로 지속 기관지확장제(지속베타2작용제, 지속항머스카린제 또는 두 약제의 복합제)를 우선 사용     호산구 ≥ 300 cells/μL : 흡입 글루코코티코이드 치료로 급성 악화 예방 효과가 커 초기부터 흡입 글루코코티코이드 포함 요법 고려       장기 산소 요법 적응증 :    동맥혈 산소분압 ≤ 55 mmHg 또는 동맥혈 산소포화도 ≤ 88%    동맥혈 산소분압 56~59 mmHg (또는 동맥혈 산소포화도 89%) 이면서 폐심장증, 우심부전, 적혈구증가증 동반     

말씀 감사합니다. 전부 해결하였습니다.

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