2022-실전-4교시-42번

52세 남자가 40분 전부터 시작된 심한 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 가슴 한가운데에 무거운 돌을 얹어 놓은 것 같은 통증이 지속된다고 하였다. 수개월 전부터 종종 새벽에 잠에서 깰 정도의 가슴 불편감이 5분가량 있다가 사라지는 일이 반복되었다고 한다. 30갑년의 흡연력 외에 다른 질환은 없었다. 호흡음과 심음은 정상이다.<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/33231" alt="가슴 X선"></editable-image><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/33232" alt="심전도" elements="[{&quot;id&quot;:1,&quot;type&quot;:&quot;rectangle&quot;,&quot;x1&quot;:986,&quot;y1&quot;:265,&quot;x2&quot;:1429,&quot;y2&quot;:653},{&quot;id&quot;:2,&quot;type&quot;:&quot;rectangle&quot;,&quot;x1&quot;:1559,&quot;y1&quot;:62,&quot;x2&quot;:1922,&quot;y2&quot;:382},{&quot;id&quot;:3,&quot;type&quot;:&quot;text&quot;,&quot;text&quot;:&quot;ST분절 상승&quot;,&quot;x1&quot;:904,&quot;y1&quot;:129,&quot;x2&quot;:1511,&quot;y2&quot;:229}]"></editable-image><div class="box-block"><ul><li>혈압 145/88 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6℃</li><li>심근 트로포닌 I 0.08 ng/mL (참고치 &lt; 0.04)</li><li>크레아틴키나아제 동종효소 3.5 ng/mL (참고치 &lt; 4.9)</li></ul></div>진단은?

실전

 52세 남자가 40분 전부터 시작된 심한 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 가슴 한가운데에 무거운 돌을 얹어 놓은 것 같은 통증이 지속된다고 하였다. 수개월 전부터 종종 새벽에 잠에서 깰 정도의 가슴 불편감이 5분가량 있다가 사라지는 일이 반복되었다고 한다. 30갑년의 흡연력 외에 다른 질환은 없었다. 호흡음과 심음은 정상이다.         혈압 145/88 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6℃    심근 트로포닌 I 0.08 ng/mL (참고치 &lt; 0.04)    크레아틴키나아제 동종효소 3.5 ng/mL (참고치 &lt; 4.9)     진단은?  1. 대상포진 2. 대동맥박리 3. 급성심근경색증 4. 위식도역류병 5. 갈비연골염 - 해설:   📌 한줄 요약 : 새벽에 발생하는 일시적인 가슴 통증의 병력이 있는 환자가 30분 이상 지속되는 심한 가슴 통증으로 내원하였고, 심전도에서 V2~V5의 ST분절 상승이 관찰되므로  급성심근경색증 으로 진단할 수 있다.   📌 해설 : 환자는 수개월 전부터 새벽에 발생하는 짧은 가슴 통증의 병력이 있어 변이협심증이 의심되나, 현재 40분간 지속되는 극심한 흉통으로 응급실에 왔다. 제시된 심전도에서 전흉부 유도인 V2~V5의 뚜렷한 ST분절 상승이 관찰되며, 이는 전벽의 급성 층판경유 허혈을 의미한다. 심근 트로포닌 수치도 상승하기 시작하였으므로,  급성심근경색증 이 발생한 상태로 판단하여 즉각적인 재관류 치료가 필요하다.   📌 사진 분석 : 가슴 X선 사진에서는 심장비대나 폐부종 등의 특이 소견이 관찰되지 않으나, 심전도에서는 V2, V3, V4, V5 유도에서  명확한 ST분절 상승 이 관찰되어 전벽의 심근경색을 시사한다.   📌 팁 :  지속되는 극심한 흉통 + 심전도상 ST분절 상승 = 급성심근경색증 . 과거 연축성 흉통 병력이 있더라도 현재 심전도 소견이 중요하다.   📌 오답 해설 :  ① 대상포진: 피부 발진이 나타나기 전 피부분절을 따라 타는 듯한 통증이 발생할 수 있으나, 심전도 변화를 유발하지 않는다.  ② 대동맥박리: 갑자기 시작되어 등으로 뻗치는 찢어지는 듯한 통증, 양팔 혈압 차이, 가슴 X선의 세로칸 확장이 단서다. 이 환자는 가슴 X선에서 세로칸 확장이 없고, 전흉부 유도의 ST분절 상승과 트로포닌 상승이 급성심근경색증에 합당하다.  ④ 위식도역류병: 명치 부위나 복장뼈 뒤쪽의 타는 듯한 가슴쓰림을 유발할 수 있으나, 전흉부 유도의 ST분절 상승과는 무관하다.  ⑤ 갈비연골염: 가슴뼈와 갈비뼈가 만나는 부위의 뚜렷한 압통을 동반하는 근골격계 흉통으로, 심전도 이상을 동반하지 않는다.   📌 개념 정리      급성심근경색증의 진단 : 30분 이상 지속되는 극심한 흉통과 심전도상 2개 이상의 인접한 유도에서 ST분절 상승이 핵심 소견이다.     변이협심증 : 주로 자정부터 이른 아침 사이에 안정 시 발생하는 흉통으로, 관상동맥의 국소적 연축이 원인이다. 흉통 발생 시 심전도에서 일시적인 ST분절 상승이 나타날 수 있다.     감별 포인트 : 변이협심증 발작 시에도 ST분절 상승이 나타나지만 통증이 수분 내 완화된다. 본 증례처럼 흉통이 장시간 지속되며 ST분절 상승이 유지되는 경우 급성심근경색증에 준하여 응급 처치를 해야 한다.   

사진2가 안보입니다

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