결핵 환자에서 신기능 저하가 있을 때 항결핵제 사용 여부가 혼동되는 이유는, ‘만성 또는 안정된 신기능 저하(chronic kidney disease)’와 ‘급격히 새로 악화된 신기능 저하(acute kidney injury)’를 구분해서 접근해야 하기 때문입니다. 일반적으로 만성 신기능 저하 상태에서의 표준 항결핵제 사용은 다음과 같은 특징을 갖습니다.

1. Isoniazid(INH)와 Rifampin(RFP)은 주로 간에서 대사되므로, 신기능 저하가 있어도 용량 조절이 필요 없는 경우가 많습니다.
2. Pyrazinamide(PZA), Ethambutol(EMB)은 주로 신장으로 배설되므로, 중등도 이상의 신기능 저하 시 용량 조절(간격 연장 등)이 필요합니다.

이는 보통 ‘만성적이거나 안정화된’ 신장애 상태에서 적용되는 일반 원칙입니다. 따라서 슬라이드 31번에서 신기능 저하가 있는 환자에서도 INH, RFP, PZA로 치료를 진행할 수 있다고 언급한 것은 “특별히 급성 악화가 없거나, 만성 신부전에 대해 적절한 모니터링과 용량 조절을 전제로 안전하게 사용할 수 있다”는 의미입니다.

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그러나 **급성신기능저하(acute kidney injury, AKI)**가 발생했을 때는 상황이 달라집니다.

• 항결핵제 중 일부는 급성신부전의 유발인자가 될 수 있고(예: Rifampin에 의한 희귀한 급성 간질성신염 등),
• 급격한 신기능 변화로 인하여 혈중 약물 농도가 예상치 못하게 높아질 수 있습니다.

따라서 **슬라이드 32번에서 ‘급성신기능저하 시 RFP 즉시 중단’**이라고 언급된 것은, “Rifampin이 급성 신손상의 원인일 수 있거나, 급성 상황에서 약물 안전범위를 벗어날 위험이 있으므로 일단 모든 가능성을 차단하기 위해 투약을 보류한다”는 취지로 해석할 수 있습니다. 즉, 급성 악화가 생긴 시점에는 원인 감별 및 신기능 회복을 최우선으로 해, 의심 약제를 중단하고 신기능을 관찰·조절하는 것이 원칙입니다.

정리하면,

• 만성·안정적인 신기능 저하 상태에서는 Rifampin을 포함한 기본 항결핵요법(H, R, Z ± E)을 신중히 모니터링하면서 사용할 수 있습니다.
• 새로 발생한 급성 신부전이나 급성 악화가 의심될 때는 사용 중인 약제가 원인일 가능성을 고려하여, 증상이 호전되거나 다른 원인이 확실히 배제될 때까지 Rifampin(또는 의심되는 다른 약제)을 일시 중단할 수 있습니다.

결국 두 슬라이드가 서로 충돌되는 내용이라기보다는, **‘만성적 신장애와 급성신손상 여부’**라는 임상 상황의 차이에 따른 권고사항으로 이해하시면 됩니다.