비만 동반 제2형 당뇨병에서 GLP-1 수용체 작용제(GLP-1RA)나 SGLT2 억제제(SGLT2i)는 혈당 조절뿐만 아니라 체중 감소 효과까지 기대할 수 있어 실제 진료 현장에서 많이 활용됩니다. 특히 심혈관질환이나 심부전, 만성콩팥병동반 시 우선적으로 고려하도록 여러 가이드라인에서 권고하고 있습니다.

다만 질문에 등장하는 예시(72세 여성, 공복혈당 188mg/dL, 당화혈색소 7.2%, 신장기능 정상 범위, 딱히 심각한 합병증 언급 없음)와 같이 특별한 금기가 없고 혈당 조절 목표(A1c <7.5% 등)가 비교적 가벼운 상태라면, 한국당뇨병학회 진료지침에서 1차 약제로 메트포민을 우선 권장합니다. 이후 다음과 같은 상황일 때 GLP-1RA나 SGLT2i를 고려합니다:

1. 심혈관질환(CVD), 만성콩팥병(CKD), 심부전(HF) 등 동반

   • CVD가 있거나 심부전, 신장질환 등 합병증 위험이 높다면 GLP-1RA 또는 SGLT2i가 사망률, 심혈관계 사건 등을 낮춘다는 근거가 있어 우선적으로 권장됩니다.

2. 체중 감소가 꼭 필요한 경우

   • GLP-1RA(예: 리라글루티드, 둘라글루타이드 등)와 SGLT2i(예: 다파글리플로진, 엠파글리플로진 등)는 인슐린 저항성 개선과 함께 체중 감소 효과도 기대할 수 있습니다.
   • 비만도가 높으면서 무게 감량이 중요한 환자에서는 다른 인슐린 분비촉진제(설포닐유리아 등)보다 GLP-1RA나 SGLT2i를 추가 혹은 우선적으로 선택해볼 수 있습니다.

3. A1c가 목표 범위를 초과할 때 병용요법 고려

   • 기존에 메트포민 치료를 하던 중에도 조절이 잘 안 되어 추가적인 혈당 강하가 필요한 경우, 또는 초기부터 당화혈색소가 높아 1.5% 이상 감소가 필요한 경우에는 GLP-1RA나 SGLT2i를 비롯한 병용요법을 진행할 수 있습니다.

결국 실제 진료에서는 “메트포민 + 생활습관 개선”을 기반으로 시작하되, 환자의 심혈관 위험도, 신기능, 체중 상태, 목표 A1c 등에 따라 GLP-1RA나 SGLT2i를 적극 고려하게 됩니다. 질문에서 언급된 사례에서는 A1c가 7.2%로 비교적 많이 높지 않아 기저질환(특히 심각한 심혈관·신장질환)이 없다면 우선 메트포민 단독 요법이 권장됩니다. 이후 혈당 조절이 충분치 않거나 체중 감소가 추가적으로 필요하다면 GLP-1RA나 SGLT2i를 병용하는 전략을 사용할 수 있습니다.