Cushing’s syndrome가 의심될 때, 먼저 “ACTH 비의존성(=부신종양)”과 “ACTH 의존성”을 구분합니다. 이때 혈중 ACTH 수치가 높아 “ACTH 의존성 쿠싱증후군”으로 확인되면, 다음 단계는 피질자극호르몬(ACTH)의 분비원이 뇌하수체(=쿠싱병)인지, 아니면 뇌하수체 외부에서 과도하게 ACTH가 분비(=이소성 ACTH)되는지를 구별하는 것입니다.

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1. MRI로 뇌하수체 병변 확인

• 기본적으로 뇌하수체 MRI가 1차 검사이지만, 미세선종(특히 6 mm 이하)은 MRI 감도로 놓칠 수 있습니다. 실제로 40% 가까이 MRI에서 뚜렷한 선종 소견이 나오지 않을 수 있습니다.

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2. 고용량 덱사메타손 억제검사 & CRH 자극검사

• 뇌하수체 유래(쿠싱병)인 경우, 고용량 덱사메타손 투여 시 어느 정도 코티솔 억제가 일어나거나, CRH 투여 시 ACTH가 반응(상승)하는 양상을 보이는 편입니다.
• 이소성 ACTH 분비인 경우 대부분 고용량 덱사메타손에 억제가 잘 되지 않으며, CRH 자극에도 반응이 없는 경우가 많습니다.
• 다만 드물게 이소성 종양이 뇌하수체 선종과 비슷하게 반응하거나(=덱사메타손에 부분 억제, CRH에 반응), 반대로 뇌하수체 종양이어도 전형적인 반응을 보이지 않는 예외적 상황이 있기 때문에, 이 두 검사가 서로 일치하지 않거나(불일치), 검사상 쿠싱병으로 확진하기에 애매하지만 임상적으로 쿠싱병이 강력히 의심되는 경우라면 추가적인 확진이 필요해집니다.

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3. 아래바위정맥굴채혈(IPSS: Inferior Petrosal Sinus Sampling)

• IPSS는 뇌하수체에서 분비되는 ACTH 농도를 양쪽 아래바위정맥굴과 말초정맥에서 동시에 측정해, 중심-말초 ACTH 비율을 비교하는 검사입니다.
• 고용량 덱사메타손 억제검사와 CRH 검사 결과가 명확히 뇌하수체 유래로 확인되기 어렵거나, 서로 모순된 결과를 보일 때, 결정적으로 뇌하수체 유래(쿠싱병)인지 이소성 ACTH 분비인지를 확인하기 위해 시행합니다.
• IPSS 결과에서, (1) baseline에서 중앙(뇌하수체 정맥) 대 말초 혈장 ACTH 비가 2 이상, (2) CRH 투여 후 2~5분 시점에 3 이상으로 상승하면 뇌하수체 ACTH 분비(쿠싱병)로 진단할 수 있습니다.

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질문에서의 핵심 정리

1. 뇌하수체 MRI에서 명확한 종양이 보이지 않더라도 임상적으로 쿠싱병이 강력히 의심될 수 있습니다.
2. 그 경우 고용량 덱사메타손 억제검사와 CRH 자극검사를 먼저 시행해보고,
3. 두 검사의 결과가 불일치하거나, 진단이 애매할 때(즉, 뇌하수체 병변을 놓쳤을 가능성이 높다면) **IPSS(아래바위정맥굴채혈)**를 시행해 정확하게 쿠싱병 여부를 결정합니다.

따라서, 질문자께서 언급하신 대로 일반적인 진단 알고리즘상 **“고용량 덱사메타손 억제검사와 CRH 검사 후, 결과가 모호하거나 서로 맞지 않으면 IPSS”**로 가는 것이 맞습니다. 실제 임상시험지침(예: 해리슨 내과학 교과서)에서도 두 검사가 불충분하거나 서로 모순될 때 IPSS로 확진한다는 점을 명시하고 있습니다.

문제에서 제시된 예시(“다음으로 시행해야 할 검사”가 IPSS인 경우)는,

• 뇌하수체 MRI에서 선명한 병변이 없고
• 이미 쿠싱증후군 확진 + ACTH가 높은 ACTH 의존성임이 확인되었을 때,
• 고용량 덱사메타손 억제검사 등에서 애매하거나, 임상적으로 뇌하수체 원인이 강력히 의심되는 상황일 경우
  결국 IPSS를 통해 뇌하수체에서 과도하게 ACTH를 분비하고 있음을 확증하려는 단계입니다.

정리하자면, **“고용량 덱사메타손 억제검사와 CRH 테스트를 우선 시행한 뒤, 결과가 분명치 않거나 서로 불일치한다면 IPSS로 진단을 확정”**하는 것이 표준적인 접근이며, 문제에서 “4. 아래바위정맥굴채혈”이 답이 되는 이유도 여기에 있습니다.