일반적으로 혈변(하부 위장관 출혈)이 의심되어 내시경을 진행한 뒤에도 출혈 부위를 찾지 못했다면, 크게 두 가지를 고려합니다:

1. 이미 상부위장관내시경(UGI endoscopy)을 통해 위·십이지장 쪽 원인을 배제했는지 여부

   • 흔히 피가 “아래로” 나온다고 해서 반드시 하부 위장관 출혈만 있다고 단정하기는 어렵습니다. 위·십이지장에서 대량출혈이 있을 때도 혈변처럼 보일 수 있기 때문입니다. 그래서 보통 응급으로 내원한 대량 혈변 환자의 경우, 먼저 상부위장관내시경(UGI endoscopy)으로 상부 출혈을 배제하고(혹은 확인하고), 그다음에 대장내시경을 시행합니다.
   • 만약 상부내시경을 아직 안 했다면, 대장내시경에서 출혈 병소가 안 보였을 때 “상부위장관에서 놓친 출혈이 있었는지” 확인하기 위해 상부내시경을 다시 진행할 수 있습니다.

2. 소장 출혈(Obscure GI bleeding)에 대한 접근

   • 상부내시경과 대장내시경을 모두 했는데도 출혈 부위를 못 찾았다면, 그다음 단계로는 소장 출혈을 의심해야 합니다. 이때 비교적 안정적인 환자(혈역학적으로 안정)라면 캡슐내시경이나 소장내시경(enteroscopy) 같은 검사를 고려하여 소장 내 출혈 병소를 찾습니다.
   • 즉, 이미 상부위장관내시경이 “정상”이고 대장내시경도 “정상”이면, 상부내시경을 반복하기보다는 소장 쪽 정밀검사(캡슐내시경 등)로 넘어가는 경우가 많습니다.

---

그럼 “Vital이 불안정한 상태에서 하부위장관 내시경 후 출혈 원인을 몰랐을 때”는 어떻게 하나?

• 지속적인 대량 출혈로 혈압이 떨어지고 맥박이 빠른 등, 혈역학적으로 불안정한 경우라면 내시경을 세심히 재시행하기가 어렵습니다. 이때는 Angiography(혈관조영술) 를 고려합니다.
• 혈관조영술은 활동성 출혈 부위를 찾을 뿐 아니라, 출혈 혈관 색전술(Embolization)을 통해 치료도 가능하므로 응급 상황에서 매우 유용합니다.

정리하자면,

1. 처음 대량 혈변으로 온 경우 → 상부위장관내시경으로 상부 출혈 배제.
2. 이후 대장내시경 시행 → 출혈 부위가 안 보이면,
   • 안정된 환자: 소장(캡슐내시경 등) 정밀검사.
   • 불안정한 환자: Angiography(필요 시 색전술).

따라서 질문하신 “대장내시경 후 병소가 안 보이면 바로 소장 검사만 하는가?”에 대해서는,

• 이미 상부위장관내시경을 했고 그것이 정상이었다면 또다시 상부내시경을 반복하기보다는 소장으로 관심을 옮기는 경우가 많습니다.
• 다만 상부내시경을 애초에 시행하지 않았거나, 상부 출혈 가능성이 여전히 의심된다면 상부내시경을 추가로 시행할 수 있습니다.
• 중증 출혈로 환자가 혈역학적으로 불안정할 경우에는 내시경보다 혈관조영술이 우선 고려됩니다.

이런 알고리즘을 통해 원인을 신속하게 찾고, 필요한 경우 즉시 치료(내시경적 지혈, 색전술 등)를 시행하는 것이 원칙입니다.