조기 위암에서 내시경 절제(EMR/ESD)는 크게 ‘절대 적응증(classic indication)’과 ‘확대(확장) 적응증(expanded indication)’ 범주로 나누어 적용합니다.

• 절대 적응증은 주로 “분화도가 좋은(Differentiated), 점막(Mucosa) 국한, 궤양(-), 2 cm 이하”와 같은 조건을 만족하는 병변입니다.
• 확대(확장) 적응증은 분화도가 좋으면서 점막에 국한되었지만, 병소의 크기가 더 크거나(예: 2 cm가 넘는 경우), 궤양이 동반되어 있으나(깊지 않은 궤양) 3 cm 이하인 경우, 혹은 점막하(SM1, 침윤 깊이 500μm 이하) 침윤이지만 크기가 3 cm 이하인 경우 등이 대표적입니다.

결론적으로, 절대 적응증뿐 아니라 확대 적응증에 해당하는 조기 위암이라면 내시경 치료를 우선 고려하는 것이 원칙입니다. 내시경치료 후 최종 조직검사에서 적응증 기준(예: 분화도, 점막하 침윤 범위, 림프관/혈관 침범 여부 등)을 벗어나는 소견이 나오면 추가 수술(위절제 및 림프절 곽청술)을 시행합니다.

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1. EMR과 ESD의 차이

• EMR(Endoscopic Mucosal Resection): 작은 병변을 한 번에 올가미로 절제하는 방법으로, 병소가 작고 점막층에 국한되어 있을 때 주로 사용합니다.
• ESD(Endoscopic Submucosal Dissection): 점막하층을 박리하면서 병소 저변을 광범위하게 절제하는 기법입니다. 병변이 크거나 궤양 동반이 있는 경우 등에서도 한 덩어리로 절제해 완전절제(R0 resection)를 높일 수 있어, 최근에는 ESD가 더 폭넓게 이용됩니다.

2. 확대 적응증의 예시

• 분화도가 좋은 조기위암(case: well or moderate differentiation)에서
  1. Mucosa 국한 & 궤양(-) & 병변 크기 >2 cm인 경우
  2. Mucosa 국한 & 궤양(+) & 병변 크기 ≤3 cm인 경우
  3. Submucosa(SM1) 침범 & 병변 크기 ≤3 cm인 경우

이런 경우라면 림프절 전이 위험도가 낮다고 간주되어, 내시경 절제를 시도해볼 수 있습니다.

3. 실제 적용에서의 주의점

• 내시경 절제 전, 내시경초음파(EUS), 복부 CT 등을 통해 점막하 침윤 정도와 림프절 전이 여부를 평가합니다.
• 내시경 절제(ESD/EMR) 후 최종 병리 결과에서 침윤 범위가 더 깊거나(예: SM1을 넘음), 림프혈관 침범(+), 분화도가 나쁜 조직(Poorly differentiated / Signet ring cell) 등이 확인되면 추가적인 외과 수술을 고려합니다.

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따라서 질문 주신 대로 ‘절대적응증’에만 해당할 때가 아니라, ‘확대 적응증’에 부합하는 조기 위암인 경우에도 ESD(또는 EMR)를 우선하는 것이 표준 치료입니다. 이는 가급적 기능 보존을 목표로 하고, 종양이 내시경 절제로 근치 가능하다고 판단될 만큼 전이 위험이 낮기 때문입니다. 다만, 치료 후 조직 검사에 따라 필요한 경우에는 추가 수술을 시행한다는 점이 중요합니다.