폐색전증 치료에서 ‘혈전 용해제(섬유소용해제, thrombolytic agent)’와 ‘항응고제(anticoagulant)’ 중 어떤 것을 먼저 고려해야 하는지, 혹은 동시에 사용해야 하는지에 대해 궁금해하실 수 있습니다.

결론부터 말씀드리면, 대부분의 폐색전증 환자에서는 항응고 치료가 기본이 되며, 혈역학적으로 불안정(저혈압 등)하거나 우심실 기능 부전이 동반된 고위험군(소위 ‘Massive’ 혹은 일부 ‘Submassive’ PE) 등에 한해서만 혈전 용해제(Thrombolytic therapy)를 제한적으로 고려합니다. 즉, 무조건 혈전용해제를 먼저 쓰는 것이 아니라, 환자의 임상 상태 및 위험도에 따라 항응고 치료와 함께(또는 추가로) 혈전용해제를 사용하는지를 결정합니다.

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1. 항응고제(Anticoagulant)의 우선적 사용

• 대상: 대부분의 폐색전증 환자(특히 정상 혈압, 우심실 기능 보존 등 중등도 이하 위험도).
• 이유:
  • 혈전을 더 크게 만들지 않고, 기존 혈전을 몸에서 자연스럽게 서서히 제거하기 위함입니다.
  • 초기에는 저분자량 헤파린(LMWH), 폰다파리눅스(Fondaparinux), 비분획 헤파린(Unfractionated heparin) 등을 사용하고 이후 와파린(Warfarin) 또는 **NOAC(리바록사반, 아픽사반, 다비가트란 등)**으로 전환합니다.
  • 환자의 상태가 비교적 안정적이면 혈전용해제를 쓸 필요가 없고, 항응고제만으로도 충분히 치료가 가능합니다.

2. 혈전 용해제(Thrombolytic therapy)의 사용

• 대상:
  • 혈역학적 불안정(저혈압, 쇼크) 혹은 우심실 기능 심각한 저하가 있는 ‘Massive’ PE.
  • ‘Submassive’ PE에서 우심실 기능 저하 및 중증도 이상의 위험이 판단될 때(단, 이때도 뇌출혈 위험 등 부작용 가능성을 신중히 고려해야 함).
• 이유:
  • 혈전이 커서 폐동맥을 심하게 막았거나, 우심실이 급성 부담을 받아서 쇼크로 진행할 위험이 높으면 빠른 시간 안에 혈전을 녹이는 방법이 필요합니다.
  • t-PA(조직플라스미노겐활성제) 등의 혈전 용해제를 활발히 쓰면 심장 부담을 줄이고 생존율을 높일 수 있으나, 뇌출혈 등 출혈 부작용 위험이 높습니다.
• 우선순위:
  • 일반적 상황에서는 항응고제를 먼저 시작하고, 중증도 평가를 통해 혈전 용해제 사용 여부를 결정합니다.
  • 혈역학적으로 매우 불안정한 긴급 상황이라면 혈전 용해제와 항응고제 모두 빠르게 고려하되, 가장 급한 것은 혈전 용해제(응급 상황에서 혈전을 녹이는 것)입니다. 그 후 지속적인 항응고로 재발을 방지합니다.

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3. 정리

1. 대부분의 폐색전증 환자: 항응고제 치료가 우선.
2. 고위험(저혈압, 중증 우심실 부전 등): 항응고제를 시작하되, 조속히 혈전 용해제 사용 여부를 판단.
3. 두 치료는 ‘선택지’라기보다, 필요 시 병행하는 개념으로 이해하면 좋습니다. 항응고제가 기본 토대이며, 여기에 급성 고위험 상태 시 혈전용해제를 추가하는 형태입니다.

따라서 “항응고제와 혈전 용해제 사이의 우선순위가 있는가?”라는 질문에 대한 답은 환자 상태(특히 혈역학적 안정성 및 우심실 기능)에 따라 달라지며, 보통은 항응고제가 기본이고 고위험군에 한해 혈전 용해제를 추가한다는 것입니다.