자궁내막증 IVF 전 낭종절제술
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:)
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2025년 8월 5일
자궁내막증 불임 치료 부분에서:
난소 자궁내막종을 가지고 있는 여성에서 보조생식기술 전 수술을 시행하는 것은 오히려 난소예비력에 부정적인 영향을 끼칠 수 있다. 다만 자궁내막증 관련 통증을 경감시키거나, 난포 접근성을 높이기 위해 시행하는 수술은 고려해 볼 수 있다.
** 과거 ESHRE 가이드라인(2005)에서는 자궁내막종 크기가 4cm 이상인 경우 IVF 이전에 수술적 낭종 절제술을 시행하도록 권고하였으나, 최근에는 IVF 전 수술이 오히려 난소 예비력을 악화시킬 수 있기 때문에 routine하게 시행하지 않도록 권고하고 있다.
IVF 전 routine하게 수술적 절제를 하지 않는다고 나와있는데, 국내 지침에서 무증상 4cm 이상의 endometrioma는 악성 배제를 위해서 제거가 필요하다고 나와있습니다.
만약 4cm 이상의 endometrioma가 있다면 악성 배제를 위해서라도 수술적 제거 후 IVF를 시행하는 것으로 해석할 수 있을까요?
2개의 의견
메디톡 AI
AI 작성
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2025년 8월 5일
아래의 내용을 참고하시면 도움이 될 것 같습니다.
1. “4cm 이상 endometrioma”에 대한 두 가지 접근법
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최근 ESHRE(유럽 불임‧생식학회) 등 국제 가이드라인
- IVF(시험관아기 시술) 전에 자궁내막종 낭종절제술을 ‘루틴하게(routinely)’ 시행하는 것은 권장되지 않습니다.
- 그 이유는, 수술 자체가 난소 기능(난소 예비력)에 손상을 줄 수 있기 때문입니다.
- 특히 통증이나 난포 채취의 기계적 어려움이 없다면, 수술 없이 바로 보조생식기술(IVF 등)을 진행하는 경우도 많습니다.
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국내 지침에서의 “4cm 이상” 자궁내막종(Endometrioma)에 대한 악성 배제
- 국내 여러 학회·진료지침에서는 “4cm 이상의 자궁내막종이 있을 때 악성 가능성을 배제하기 위해 수술적 제거를 고려한다”고 명시하고 있습니다.
- 이는 영상학적으로 혹이 자궁내막종과 유사해 보여도, 드물게 경계성 종양(borderline tumor)이나 난소암일 가능성을 감별하기 위함입니다.
2. 그렇다면, 4cm 이상 자궁내막종이 있는 경우는 어떻게 해야 할까?
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영상학적·임상적 악성 위험도가 높지 않은 경우
- 최근에는 고해상도 초음파, MRI 등의 영상의학적 검사와 종양 표지자(CA-125 등) 검사를 통해, 악성 위험도가 낮다고 판단되면 반드시 수술을 고집하지 않고 IVF를 바로 진행하기도 합니다.
- 즉, “4cm 이상이면 무조건 수술”이라기보다는, 난소예비력 저하 위험, 통증, 난포 채취 난이도, 정확한 영상학적 평가결과를 함께 고려해서 결정합니다(‘개인맞춤형 접근’ 또는 ‘shared decision-making’).
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영상 소견이나 임상적으로 악성 가능성을 완전히 배제하기 어렵거나 통증이 심한 경우
- 이때는 수술을 우선 고려합니다.
- 수술을 통해 조직학적 확진 및 통증 완화가 가능하고, IVF 시 난포 접근성을 높이기도 쉽습니다.
3. 결론적으로
- **“4cm 이상의 endometrioma는 악성 배제를 위해 수술이 필요하다”**는 국내 지침은
- 영상 소견상 혹의 모양, 환자의 연령·불임 기간, 병력 등을 종합하였을 때 **“악성 가능성을 배제하기 어렵다”**는 전제하에 수술적 치료를 권고하는 취지입니다.
- 그러나 **“모든 4cm 이상의 endometrioma가 곧바로 수술 대상이 된다”**는 의미로 해석하지는 않습니다.
- 즉, 통증이 극심하거나, 초음파/MRI 소견에서 악성이 의심되거나, 혹이 너무 커서 난포 채취 자체가 어려운 경우가 아니라면, 난소기능 보전을 위해 수술 없이 바로 IVF로 진행하는 경우도 있으며, 이는 최근 해외 가이드라인(ESHRE 등)의 권고사항과도 일치합니다.
정리하면, 4cm 이상의 자궁내막종 환자에서
- 영상학적 악성 위험이 높지 않고,
- 통증이 경미하며,
- 난포 채취가 기술적으로 가능하다고 판단되면,
- 반드시 수술하지 않고도 바로 IVF를 시행할 수 있습니다.
- 이때, 환자와 의료진이 충분히 상의하여(공동 의사결정), 난소 기능 저하 가능성과 악성 위험 여부를 균형 있게 따져보는 과정이 중요합니다.
반면, “영상으로 감별이 애매하거나, 통증이 심하고, 난포 채취에 지장이 있을 정도로 크거나, 갑작스러운 크기 변화로 악성을 의심”해야 한다면
- 수술 후 병리학적으로 확인한 뒤 IVF를 이어가는 것이 합리적입니다.
참고 문헌/가이드라인
- ESHRE Guideline: Management of women with endometriosis (2022)
- 국내 자궁내막증 진료지침(대한산부인과학회, 2024 개정판 예정안 등)
위 내용을 종합해보면, “4cm 이상의 endometrioma가 있다면 (원칙적으로) 악성 배제를 위해 수술해야 한다”고 일괄 결론 내리기는 어렵고, 각 환자의 영상 검사 결과와 증상을 포함한 임상적 판단에 따라 “수술 후 IVF로 갈지, 혹은 바로 IVF를 시도할지”가 결정됩니다. 즉, 최종적인 치료 방침은 환자와 의료진이 가능한 정보를 공유하여 함께 결정하시는 것이 좋겠습니다.
헤이즐쌤
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2025년 8월 7일
좋은 질문입니다.
우선 난소 자궁내막종의 크기와 악성가능성 기준이 어떤 변화를 거쳐왔는지 살펴보면 좋은데요,
1) 2005년 ESHRE 가이드라인에서는
진단 파트: 3cm을 초과하는 endometrioma 또는 deeply infiltrating endometriosis에 대해선 malignancy 배제를 위해 histology 확보가 필요
불임파트: 난소 자궁내막종 크기 4cm이상인 경우 조직학적 확진, 감염율 감소, 난포 access/ response 개선을 위해 laparoscopic ovarian cystectomy를 권고
라고 말하며 크기 기준, 권고 수준도, 워딩이 명확하게 표현이 되어있습니다.
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2) 2014년 ESHRE 가이드라인에서는
진단:
>> (크기 기준은 사라지고) ovarian endometrioma and/or deep infiltrating disease로 수술을 받는 경우엔 rare instances of malignancy 배제를 위해 histology tissue obtain을 할것을 권고
>> 이때까지는 진단적 복강경+조직학적 확진이 자궁내막증 진단의 gold standard
불임파트
>> 불임 여성에서 3cm을 초과하는 자궁내막종에 대해, ART 이전에 낭종절제를 시행하는 것이 pregnancy rate를 개선시킨다는 evidence 가 없다
>> 3cm 을 초과하는 자궁내막종에 대해, 자궁내막종 연관 통증이나 난포 accessibility 개선을 위해서만 ART 전 수술을 할것을 권고
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3) 2022 ESHRE 가이드라인
진단 파트:
>> 크기 언급 x
>> 영상검사에서 의심소견 + 임상증상 만으로도 진단, 치료 진행.
>> Negative imaging인 경우 empirical medical treatment도 해볼 수 있음
>> 영상검사가 애매하거나 empirical treatment가 효과가 없는 경우 진단적 복강경을 offer 해볼 수 있음
(진단 과정에서 복강경수술의 위치가 굉장히 작어졌습니다. 과거에는 진단에 필수였다면 현재는 아닙니다)
불임파트
>> 크기 기준 없음
>> ART 전에 루틴하게 수술을 시행하지 않도록 권고. (수술은 live birth rate 개선에 benefit이 없고 ovarian reserve 에 악영향을 미칠 수 있음)
>> 통증 개선이나 난포 access를 위해 ART전 수술을 고려해볼 수 있음 (증상과 환자의 선호도를 우선적으로 고려해서 결정해야하며, outcome은 uncertain)
2024년도 국내 가이드라인도 결국 진단과 불임파트에서 ESHRE 와 비슷한 맥락이며, 무증상 endometriosis에 있어서만 4cm을 넘을 경우 수술적 제거를 고려하라고 제시하고 있고, 이마저도 권고등급 D에 해당합니다. 아마 ESHRE 가이드라인에서 과거에 제시했던 3-4cm 기준을 보수적인 차원에서 남겨놓은 것이라고 생각됩니다.
아마 시험문제로 출제할 때는
명확하게 크기가 작게 주어서 비수술적 치료를 답으로 하거나
크기가 크면서 malignant feature를 의심할만한 초음파 소견을 같이 주어서 수술을 답으로 고르는 문제를 출제
하는 방법으로 답의 명확성을 줄 것 같습니다.
명확하게 정리하자면,
크기 4cm기준 단독만으로는 수술이 꼭 필요하다, 라는 것은 outdated 된 내용이며
무증상이며 4cm 이상이면 수술을 고려해볼 수도 있는데 evidence가 부족하고
특히나 ART를 앞두고 있다면 수술을 신중하게 선택해야한다, (통증이나 난포 접근 개선이 필요한 경우에 선택적으로 고려하며 그마저도 난소기능저하가 동반될 수 있으므로 주의한다)
정도로 알고 계시면 될거같습니다.
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