Right sided obstruction / perforation 시 처치

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2023 12월 PE 외과 19번

by
Colin
·
2025년 8월 1일

Lt side 에 비해 Rt side는 오염 정도가 경미해,

Lt side에서 stent 삽입이 불가능한 경우 하트만을 시행한 이후 추후 anastomosis를 고려하는 것과 달리

Rt side 는 primary anastomosis도 가능한 경우가 많다고 공부했던 기억이 있습니다.

해설에 첨부되어 있는 아래 내용에서 Rt side ‘obstruction’과 ‘perforation’ 시의 처치가 다르게 기술되어 있는데, ‘Rt sided obstruction 의 severely unstable patient’ 와 ‘Rt sided perforation'의 good bowel vascularization’ 이라는 조건이 잘 와닿지 않아서,

Rt obstruction 은 primary anastomosis, perforation은 ileostomy라고 알고 있어도 무방할지 궁금합니다. 물론 stent가 선지에 있는 경우 bowel prep 개념으로라도 stent를 거치해둬서 페색증상도 완화시키고 장 정결을 시킨 후에 primary anastomosis를 고려하면 좋을 것 같기는 한데, perforation에서는 그럴 수 없기도 하니 ileostomy를 한다고 이해하면 될까요?

또 해당 부분의 reference 가 궁금합니다. 감사합니다.

Right-sided obstruction

Right colectomy with primary Ileocolic anastomosis: procedure of choice.
or initial endoscopic stent decompression with interval colectomy
Severely unstable patients should be treated with a loop ileostomy.

Right-sided perforation

Right colectomy with terminal ileostomy : procedure of choice.
If an open abdomen has to be considered, the stoma creation should be delayed.
Right colectomy with ileo-colic anastomosis could be performed if no significant increase in operative time is required and good bowel vascularisation is present and expected in the perioperative time.

Left-sided obstruction

Endoscopic stent decompression → interval colectomy (preferred)
or Hartmann’s procedure

Left-sided perforation

Hartmann’s procedure should be considered the procedure of choice.
If an open abdomen has to be considered, the stoma creation should be delayed

1개의 의견

메디톡 AI

AI 작성

2025년 8월 1일

우선 Right-sided obstruction과 Right-sided perforation에서 기본적으로 추천되는 수술 원칙이 서로 약간 다름을 이해하시면 좋겠습니다.

1. Right-sided obstruction

표준 술식:
- (1) Right colectomy 후 1차 문합(Ileocolic anastomosis)
  - 특별한 위험인자가 없고, 환자의 전신상태가 안정적이며(hemodynamically stable), 장관 상태(혈류, 장천공 위험 등)가 충분히 안전하다고 판단되면 수술 직후 바로 1차 문합을 시행합니다.
- (2) 내시경적 스텐트 삽입 후(=decompression) 일정 기간 뒤 간격 수술(interval colectomy)
  - 질환 진행 정도, 환자 상태, 병소 위치 등에 따라 우선적으로 스텐트를 삽입하여 폐색을 해소하고, 일정 기간 뒤 전신 상태가 안정되고 장 정결이 어느 정도 이루어진 상황에서 절제 및 1차 문합을 시행할 수도 있습니다.
예외(불안정한 환자):
- 전신 상태가 매우 불안정한 경우(severely unstable), 또는 장 상태가 좋지 않아 안전한 문합이 어려울 것으로 예상되면, 장누출(leak) 위험을 줄이기 위해 1차 문합 대신
  - Loop ileostomy(대장 우회술)
  - 혹은 수술 범위 최소화(보존적 처치 후 2차 수술 고려)
    등의 방법을 선택할 수 있습니다.

정리하면, “오른쪽 대장 폐색(right-sided obstruction)은 1차 문합을 기본으로 하되, 환자 상태가 좋지 않으면 스텐트 삽입 후 간격 수술을 택하거나, 상태가 매우 불안정하면 장루(ileostomy)만 만들어주고 추가 수술을 나중에 고려한다”라고 기억해두시면 됩니다.

2. Right-sided perforation

표준 술식:
- 일반적으로 Right colectomy 후 Terminal ileostomy가 권장됩니다.
  - 이미 천공이 발생하여 복강 내 오염이 있는 상태이므로, 확실한 세척·치료 후에도 문합 부위의 누출 위험이 커질 수 있어, 일차적으로 안전한 한쪽 장루(terminal ileostomy)를 만드는 방법이 표준으로 알려져 있습니다.
  - 이후에 환자 상태나 장 상태가 호전되고, 복강 내 염증이 차분히 가라앉은 시점에 2차 수술(복원수술, anastomosis 등)을 고려하게 됩니다.
예외(안정적인 환자 & 좋은 혈류/조직 상태):
- 만일 환자가 충분히 안정적이고, 장의 혈관 공급이 매우 양호하며, 수술 시간이 크게 증가하지 않는다고 판단된다면 Right colectomy 후 바로 ileocolic anastomosis도 시도 가능하다고 기술되어 있습니다.
- 그러나 이는 기준을 매우 엄격히 적용하며, 문합부 합병증 발생 위험이 매우 낮다고 확신되는 경우에 한정됩니다.

즉, “오른쪽 대장 천공(right-sided perforation)은 기본적으로 장루(terminal ileostomy)를 만든 뒤 2차적으로 복원하는 것이 원칙”이라고 보되, 여러 위험 요소가 매우 낮은 예외적인 경우에만 1차 문합을 고려할 수 있다고 이해하시면 됩니다.

3. Left-sided obstruction & perforation와의 차이

Left-sided obstruction은 스텐트 삽입 후(=폐색 완화 및 장 준비 후) 간격 수술(interval colectomy)이 가장 선호됩니다. 여의치 않다면 Hartmann 수술(하트만 수술)을 고려할 수 있습니다.
Left-sided perforation은 Hartmann’s procedure(장루 형성 후 2차 수술로 문합을 고려)가 원칙입니다.

이는 왼쪽 대장이 오른쪽 대장보다 장 내용물로 인한 오염 위험이 더 높고, 배출물의 성상도 진하기 때문에 수술 직후 바로 문합을 할 경우 누출 위험이 상대적으로 큰 점이 반영된 것입니다.

4. 질문 요약 및 답변

"Right-sided obstruction은 1차 문합, Right-sided perforation은 ileostomy라고 단순화해도 되나요?"
- 전체적인 원칙 면에서는 대부분의 상황에서 옳게 이해하신 것입니다.
- 다만, 환자가 불안정하거나, 장 상태가 좋지 않은 경우에는 오른쪽 폐색에서도 일시적 장루(loop ileostomy)를 만들 수 있다는 점, 반대로 오른쪽 천공에서도 환자가 안정적이고 장 상태가 매우 양호하면 1차 문합이 가능할 수 있다는 예외가 있습니다.
"perforation에서는 스텐트를 못 쓰고 장루를 만든다고 이해해도 되나요?"
- 일반적으로 천공이 이미 발생한 상태에서는 스텐트를 통한 감압보다는 응급 수술로 오염 부위를 제거하고 안전하게 장루를 형성하는 쪽이 현실적입니다.
- “장루 → 나중에 복원 수술”의 2단계 접근이 표준입니다.
참고문헌
- 2017 World Society of Emergency Surgery(WSES) guidelines on colon and rectal cancer emergencies(WJES, 2018)
- 2022 The American Society of Colon and Rectal Surgeons(ASCRS) Clinical Practice Guidelines for the Management of Colon Cancer

결론 요약

오른쪽 대장 폐색: “(1) 환자 안정적 → Right colectomy + 1차 문합” 또는 “(2) 스텐트 후 간격 수술,” (3) 불안정하면 장루(ileostomy).
오른쪽 대장 천공: “(1) Right colectomy + Terminal ileostomy”가 원칙. 예외적으로 안정적인 경우에만 “Right colectomy + 1차 문합” 고려.

이렇게 이해하시면 실제 임상 상황에서의 선택에 도움이 되실 것입니다.