2013-PE-내과-13번

61세 여자가 위내시경상 날문방(antrum)에 3cm 크기의 위암이 궤양을 동반한 종괴가 발견되었다. 내시경 초음파상 종양은 점막밑층(submucosa)를 침범하고 있었다. 초음파와 복부 CT 촬영상 위 주변 림프절은 커진 소견 보이지 않았다. 조직 검사상 gastric adenocarcinoma로 판명되었다. 치료는?

 61세 여자가 위내시경상 날문방(antrum)에 3cm 크기의 위암이 궤양을 동반한 종괴가 발견되었다. 내시경 초음파상 종양은 점막밑층(submucosa)를 침범하고 있었다. 초음파와 복부 CT 촬영상 위 주변 림프절은 커진 소견 보이지 않았다. 조직 검사상 gastric adenocarcinoma로 판명되었다. 치료는?  1. 경과관찰 2. Chemotherapy 3. Subtotal gastrectomy 4. Ebdoscopic mucosal resection 5. H. pylori 제균치료 - 해설:  크기 3cm의 점막밑층(submucosa)를 침범하는 위암으로 ESD/EMR은 부적절하다. 수술로 위 하부를 수술하는 Subtotal gastrectomy를 진행한다.  [위암의 치료]    EGC  : 림프절 전이와 상관없이 종양이 submucosa에 국한된 경우(T1) 조기 위암에 해당한다.   T1N0M0 중 ESD/EMR 의 적응증에 해당하면 ESD를 시행     [조기위암에서 ESD/EMR의 적응증]    T1N0M0 위암 중  Differentiated histology 를 보이면서     Mucosa에 국한되어 있으면서 궤양이 없는 경우  (2cm이하-절대적응증, 2cm초과-확대적응증)    or mucosa에 국한되어있으면서 궤양이 있고 크기 3cm 이하 (확대적응증)    or  SM1 이면서 크기 3cm이하 (확대적응증)                       ESD/EMR후 추가수술 적응증에 해당하거나,   처음부터 내시경적 시술을 시행하지 못하는 경우 : 위절제술 + D1 lymphnode dissection 을 시행       Distal 2/3 - distal or subtotal gastrectomy,     Proximal 1/3 or funsdus를 보존하지 못하는 경우 - total gastrectomy      ESD/EMR 후 추가 수술 적응증    - Well or moderately differentiated histology가 아닌 경우   - Limited to the SM1 layer가 아닌 경우  (위암에서는 500μm, 대장암에서는 1000μm가 기준)   - Lymphovascular space invasion (+)    - Resection margin (+)   * cf. Resection margin (+)에서의 예외 : 점막암이고 lateral margin이 한, 두 방향에서만 양성이면 추가적인 ESD 혹은 ablation을 고려할 수 있다.        AGC  : 종양이 submucosa 를 초과하여 침범한 경우 (T2이상)   절제 가능한 위암 : 위절제술 + D2 lymphnode dissection       수술 가능한, 절제 가능한 림프절 은 위주변림프절로 다음과 같다.  (D2 lymphadenectomy 시행시)  - Rt. / Lt. paracardial lnn 1-2 - Pericardiac lnn(long the greater &amp; lesser curvature) 3-4 - Suprapyloric lnn ( along with gastroduodenal) 5 - Infrapyloric lnn ( along with gastroepiploic) 6 - Left gastric lnn 7 - Celiac ln /common hepatic ln/hepatoduodenal ln(along with proper hepatic) 8 - 9 - Splenic lnn / splenic hilum lnn 10 -12a      절제 불가능한 위암 (M1 stage, distant meta): palliative therapy+ systemic chemo     Obstructing symptoms : stent, palliative bypass surgery     [Advanced gastric cancer에서 Distant metastasis에 해당하는 경우]  = 특이 전이 장소 (수술 불가 소견)   - Virchow’s node : Lt. supraclavicular node - Krukenberg tumor : ovary로 metastasis - Sister Mary-Joseph node: 배꼽에 전이 결절 - Rectal shelf 전이 - Malignant ascites - Irish’s node: left anterior axillary area LN palpation - Hematogenous spread : liver m/c - M1 lymphnode      - Peripancreatic, pancreaticoduodenal, retro-pancreatic     -  Para-aortic , superior mesenteric, middle colic     - Retroperitoneal     

개념서에 있는 내용을 참고해보시면 아시겠지만, B3에 해당하는 경우 한국 가이드라인에서는 수술을 권고하고 있습니다. 개인적인 선택을 물어보시면 수술을 고를 것 같고, esd와 수술 사이에 골라야 하는 모호한 문제는 나오기 어려울 것으로 생각하나 굳이 하나를 골라야 한다면 국내 위암 가이드라인을 따르는 것이 좋을 것 같습니다.Submucosa의 침범은 오히려 esd/emr 이후 조직검사소견상 침범깊이를 주고 추가 수술이 필요한지를 묻는 문제가 더 중요하게 출제됩니다.

그리고 참고로 질문에 첨부하신 개념서 파트는 수정 전 개념서이고, 최근 소화기 위장관 파트 개념서가 전면 수정되었으므로 다시 확인하시면 좋겠습니다.

답변 감사합니다!!

보기에 ESD가 있다면 답은 무엇이 될까요?

3개의 의견

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