신장 이식 거부반응은 시기 및 기전에 따라 초급성, 급성, 만성 거부반응으로 구분된다. 특히 초급성, 급성 거부반응의 증상, 진단, 치료가 중요하다.

	초급성	급성	만성
시기	수분~수시간 내	수일~수개월 내	수개월~수년
기전	Type 2 Hypersensitivity 이식 전부터 수여자(recipient)가 donor specific HLA 혹은 ABO 항체를 가지고 있을 때	T cell mediated Antibody mediated	Chronic T cell mediated Chronic Antibody mediated IF/TA (interstitial fibrosis/tubular atrophy)
증상	이식 신을 연결했을 때 푸르고 물렁하게 변함 기능 X, 소변 X	발열, 요량 감소, 고혈압, 단백뇨 이식신 압통 Cr 상승	신기능 감소, 고혈압, 단백뇨 chronic interstitial fibrosis + tubular atrophy
진단	수술 중 즉각적으로 나타남	신장 도플러 초음파, 동위원소 신장 스캔 (다른 원인의 기능부전 배제) 확진 : 신장 조직검사	조직검사로 확진
치료	이식 신 제거	TCMR : 스테로이드 + ATG AMR : 스테로이드 + 혈장교환술 + IVIG +/- Rituximab	면역억제제 조절 Tacrolimus/cyclosporine 감량 AZA → MMF로 교체
예방	혈액형검사 조직적합성 검사 (HLA) - 교차반응검사	면역억제요법 cyclosporine + steroid + AZA/MMF +/- basiliximab

초급성 거부반응

기전 : HLA mismatch, ABO mismatch로 수여자 혈청에 이미 공여자 ABO 혹은 HLA 항원에 대한 항체가 있어 항체가 이식 신장을 공격한다.
증상 : 수술 중 이식 신장을 연결했을 때 푸르고 물렁하게 변하며, 소변이 안 나온다.
진단 : 수술 중 즉각적으로 나타나 육안으로 확인이 가능하다
치료 : 치료 방법이 없고 이식 신장을 즉시 제거해야 한다
예방 : 수술 전 교차검사, 혈액형 및 HLA 검사

급성 거부반응

기전 : 새로 들어온 이식 신장, 외부 항원에 대해 면역 반응이 활성화되서 발생한다. 세포성 면역기전, 체액성 면역기전인지에 따라 치료법이 달라지므로 조직검사 결과에 따라 둘을 구분하여 진단한다. 병리 소견으로 확진하는데 Antibody mediated rejection (AMR)은 C4d 침윤, serum DSA 증가 등을 보이며, T cell mediated rejection (TCMR)은 혈관내피세포염, 간질 부종 등을 보인다.
증상 : 이식 후 5일~6개월 내에 발열, 핍뇨, 단백뇨, 이식신 압통, Cr 증가
진단 : 신장 도플러 초음파 > 동위원소 신장스캔 을 통해 신동맥 혈전증 등 다른 원인을 감별한 후 신장조직검사로 확진
- 1st line) 신장도플러초음파 > 신장동위원소스캔
- gold standard, 확진) 신장이식검사
치료
1. TCMR : 스테로이드 + ATG
2. AMR : 스테로이드 + 혈장교환술 + IVIG ± Rituximab
  *OTK3는 더이상 사용되지 않는다고 함.
예방 : 면역억제요법

만성 거부반응

기전 : 이식 후 6개월 이후에 발생하며 체액성, 세포성 면역반응 및 비면역학적 원인이 종합적으로 작용하며 기전에 따라 chronic TCMR, chronic AMR, 원인이 불분명한 경우를 IF/TA (interstitial fibrosis/tubular atrophy)로 구분한다.
증상 : 점진적인 신기능 감소, 고혈압, 단백뇨
진단 : 조직검사상 fibrosis, tubular atrophy 확인되면 확진
치료 : 면역억제제 변경 및 용량 조절

신장이식 implantation 수정