2015-PE-내과-7번

62세 남성 환자가 갑자기 발생한 찢어지는 듯한 흉통으로 내원하였다. 환자에게 시행한 흉부 CT는 다음과 같다. 환자에게 수술적 치료가 필요한 상황은 무엇인가?<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/10709" elements="null"></editable-image>

 62세 남성 환자가 갑자기 발생한 찢어지는 듯한 흉통으로 내원하였다. 환자에게 시행한 흉부 CT는 다음과 같다. 환자에게 수술적 치료가 필요한 상황은 무엇인가?    1. 심장 초음파상의 변화가 있을 때 2. 심전도의 변화가 있을 때 3. 추적 검사상 박리된 대동맥의 직경이 연 1cm 이상 증가할 경우 4. 통증이 조절되지 않을 때 5. 혈액 검사상 염증 소견이 발견될 때 - 해설:  CT에서 descending aorta 의 dissection 가 확인된다. 일반적으로 uncomplicated Stanford B type dissection 경우 medical treatment 만 시행하지만, complicated type B 의 경우엔 수술이 필요하다. 이에 해당하는 경우로는   aortic rupture, branch artery occlusion &amp; malperfusion , extension of dissection, progressive aortic enlargement, intractable pain, uncontrolled hypertension  이 이있다.    [Aortic dissection]      1) Initial medical therapy  대동맥박리는 진단 즉시 가장 먼저 약물치료를 통해 혈압과 맥박을 조절해야 한다. 우선 betablocker 를 투여하여 심박수를 60bpm 이하로 조절한다. Beta blocker를 투여하지 못하는 환자의 경우 IV non-DHP calcium channel blocker를 사용한다. 이후 nitroprusside를 투여하여 SBP를 120mmHg이하로 유지해야한다. 이때 betablocker나 CCB보다 nitroprosside를 먼저 투여하면 compensatory tachycardia 가 발생할 위험이 있으므로 먼저 투여하지 않는다.  통증때문에 혈압과 맥박이 상승할 수 있어 iv opiate를 통해 적극적인 통증조절을 시행한다.  2) Surgical / Endovascular treatment indication    상행대동맥을 침범한 경우(Stanford A형) → operative repair       합병증이 있으면서 하행대동맥에 침범한 경우(complicated Stanford B형)   → Endovascular stent grafting &gt; surgery       [오답 해설]   ①, ② 관상동맥 침범으로 인한 심전도 변화나 대동맥 판막 역류, 심낭압전 등의 심장 초음파 변화는 주로 상행 대동맥을 침범하는 Stanford A형의 합병증입니다.  ③ 직경이 연 1cm 이상 증가하는 것은 복부대동맥류(AAA)의 수술 적응증입니다. 대동맥 박리에서도 급격한 직경 증가(progressive aortic enlargement)가 합병증의 기준이 될 수 있으나, '연 1cm 이상'이라는 기준은 AAA에 해당합니다.  ⑤ 혈액 검사상 염증 소견 자체는 대동맥 박리의 수술 적응증이 아닙니다.  출처 : 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease    

Propagation은 직경증가를 의미하지 않습니다.직경 1cm/yr 증가는 AAA의 수술적응증입니다.

보기 3) 박리된 대동맥의 직경이 연 1cm 이상 증가할 경우은 왜 답이 안되나요?

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