2024-PE-내과-18번

60세 남성이 관상동맥우회술을 받으러 입원하였다. 혈압 110/80 mmHg - 맥박 70 - 호흡수 16 - 체온 37.0 도였고, CKD 3단계 진단받아 치료중이다. 검사 결과가 다음과 같을 때 정맥로를 확보한 후 시행해야 할 다음 처치는?<div class="box-block">Na+/K+/Cl- 138/5.9/98 mEq/LAST/ALT 15/12 U/LALP 30 U/L, GGT 24 U/LBUN/Cr 35/1.4 mg/dL</div><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/38942" elements="[]"></editable-image>

 60세 남성이 관상동맥우회술을 받으러 입원하였다. 혈압 110/80 mmHg - 맥박 70 - 호흡수 16 - 체온 37.0 도였고, CKD 3단계 진단받아 치료중이다. 검사 결과가 다음과 같을 때 정맥로를 확보한 후 시행해야 할 다음 처치는?   Na + /K + /Cl -  138/5.9/98 mEq/L  AST/ALT 15/12 U/L  ALP 30 U/L, GGT 24 U/L  BUN/Cr 35/1.4 mg/dL     1. calcium gluconate  2. 0.9% normal saline 3. hartmann’s solution 4. albuterol 5. hemodialysis - 해설:  CKD stage 3 환자가 관상동맥우회술을 위해 입원하였고, K 5.9로 확인된다.  칼륨이 6.5 이상이거나, EKG change가 보일 경우 Calcium gluconate를 즉각적으로 투여하고 agressive potassium lowering therapy를 시행해야하나, 이에 해당하지는 않는다.   현재는 심전도 변화 없이 혈액검사결과에서 칼륨이 높아져 있는 상황으로 K-binding resimen이나 loop diuretics 를 통해 칼륨 배설을 시도해보거나, Insulin + 50DW 주입을 통해 세포 내로 칼륨을 이동시키는 치료를 시도해볼 수 있다.  현재 환자가 CKD stage 3 에 해당하므로 loop diuretics의 효과는 떨어질 것으로 보인다.   따라서 정맥로를 확보한 후 가장 먼저 시행해야할 것은 main fluid를 다는 것이며, CKD 환자에게 가장 좋은 fluid는 칼륨이 없는 Normal saline 이다 . HS 이나 Plasmalyte는 칼륨이 포함되어있어 칼륨이 높거나 신장질환이 있는 환자에게 적합하지 않다. Normal saline을 연결한 후 Insulin + 50DW를 주입하거나 kalimate enema를 계획하면 된다.      오답   ④  nebulized albuterol 도 K를 낮추는데 효과적으로 알려져 있지만 beta-adrergic agonist 로 혈압, 맥박을 상승시키는 부작용이 있고, T-wave flattening, QTc prolongation, ST segment depression을 일으키는 것으로 알려져 있어     부정맥, 심근허혈질환, 고혈압이 있는 환자에서는 사용을 주의해야한다  .   위 환자는 관상동맥질환으로 CABG를 위해 입원한 상태이므로 albuterol대신 다른 방법으로 칼륨 수치를 낮추는 것이 안전하다.   

Hyperkalemia를 교정해야하는 상태이지만, Ca gluconate를 사용해야할 수치까지는 아니고,관상동맥질환으로 인해 albuterol의 사용은 어려운 상태입니다. insulin + 50DW, loop diuretics, kalimate enema 를 고려해볼 수 있는데 신장 기능이 떨어져 있으므로 loop diuretics의 효과도 떨어질 것으로 판단됩니다. Insulin 또는 kalimate enema가 남는 선택지입니다. 우선은 정맥로를 확보했으니 main fluid를 달고 Insulin 투여나 kalimate enema를 시행하면 되겠습니다.해설 수정 되었으니 참고해주시면 감사하겠습니다.

Hyperkalemia를 교정할 필요는 없는건가요?

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