1. 우선 기존 답변에 오개념을 설명드린 부분이 있어 다시 답변해 두었으니 참고 부탁드립니다.

2. Colorectal cancer 의 obstruction과 perforation은 응급 상황입니다. (내시경이나 검진상 발견한 일반적인 대장암의 치료와는 접근이 아예 다릅니다.)
   대장암이 있는지 모르고 지내다가 서서히 폐색이 진행되면서 대장은 점점 확장되고, 어느 순간 천공이 발생하면 대장 내부에 쌓여있던 대변이 복강내로 누출되면서 굉장히 빠른 시간 내에 환자는 sepsis에 빠지게 되고 수술대에 이르기 전에 사망에 이를 수 있습니다. 따라서 천공이 임박한 상황이라면 천공이 발생하기 전에, 천공이 발생했다면 환자 상태가 급격히 악화되기 전에 신속하게 치료해야합니다. 이때 치료의 목적은 1) 사망이나 패혈증 등의 immediate complication을 피하고 2) 최선의 tumor control을 시행하며 3) 추후 전신 치료를 시행할 수 있도록 빠른 회복을 도모하는 것입니다.

3. 전통적으로는 Left sided colon cancer obstruction (distal T-colon~anus)의 경우 응급 하트만 술식을 시행하는 것이 원칙이었습니다. 2017년도 WSES 가이드라인까지만 하더라도 하트만 술식을 표준으로 제시하고 있습니다. 그리고 Left sided obstruction이면서 혈역학적으로 안정적이고, 장 혈류가 적절하며, primary anastomosis 가 가능하다고 판단되는 환자들의 경우 응급 수술 시 resection & primary anastomosis를 선택적으로 시행해왔습니다.

4. 수술 전 endoscopic stenting 을 bridging하는 테크닉은 비교적 최근에 시도되기 시작한 술식입니다. (허혈이나 천공이 있을 경우엔 스텐트 삽입이 금기입니다) 응급수술을 시행하는 것보다 우선 스텐트를 통해 응급 감압을 시행한 후 수일 내로 장절제를 시행하는 것이 primary anastomosis에 더 유리하고, 창상 감염의 위험도 낮으며, 수술 후 합병증의 빈도도 낮다는 결과를 보였습니다. 사비스톤 21판 (2021년도 02월 출판) 에서는 수술 전 stent로 bridging을 시도하고자 한다면 high-risk patient에서 선택적으로, 개별적으로 평가하여 시행하도록 권고하고 있습니다.

5. 그런데, 2022 ASCRS 가이드라인에서는 Left sided obstruction이고 curable disease일 경우 하트만 술식보다 SEMS(self expandable metalic stent) + interval colectomy 또는 diverting colostomy + interval colectomy 를 emergent colectomy보다 더 우선적으로 권고하고 있습니다. 즉, 응급 수술 중 바로 대장을 절제하는 하트만수술이나, resction & primary anastomosis보다, stent (또는 diverting colostomy)로 일단 감압을 하고, 수일 후 colectomy를 시행하도록 권고한 것입니다.

   **다만, 2022가이드라인에서는 명시되어있지는 않으나, 2017 WSES 가이드라인에서는 low rectal cancer에서 스텐트삽입은 만성 통증, tenesmus, 삶의 질 저하를 유발하고 migration위험이 높기 때문에 stoma 형성을 우선적으로 권고하고 있습니다.

   
   

   즉, 이 문제를 풀 때는 하트만 수술과 스텐트삽입 + 전방절제 중에서 어느 답이 더 적절한지를 고민해야하는 문제이며, 가장 최근 가이드라인에 따르면 스텐트삽입+ 전방절제를 선택해야 하는 문제입니다. 최근 가이드라인을 모른다면 하트만수술을 고르기 쉬운 문제입니다. 스텐트삽입+chemotherapy는 답으로 고려할 수 없습니다.

   
   

출처)
[1] 2017 WSES guideline OLCC (obstructive left colorectal cancer) 파트

[2] Sabiston 21e pg. 1378

[3] 2022 ASCRS clinical practice guideline