1. 과거부터 serous papillary/clear cell endometrial cancer의 경우 매우 aggressive 하고 원격전이가 흔하게 발생하는 histologic type으로, epithelial ovarian cancer에 준하는 platinum-based 항암치료를 시행하는 것이 원칙이었습니다. (ESMO 2013 guideline)

2. 2022 ESMO guideline을 살펴보면 High risk (serous/undiffereniated carcinoma with myometrial invasion을 포함하는 군)의 치료로는 CCRT를 권고하고 있으나 Chemotherapy 단독도 가능한 옵션으로 제시하고 있습니다 (= ChT±RT)

3. 우리나라 가이드라인에서는 자궁근층의 침범이 있는 모든 stage의 serous/clear cell carcinoma에서 항암화학치료 그리고/또는 방사선치료를 권고하고 있으나, 아마 2022 ESMO 가이드라인과 비교해봤을 때 이것은 ChT ± RT를 의미하는 것으로 생각됩니다.

   
   해설에 같이 실린 2021 Gynecol Oncol. 문헌도 함께 읽어보시면 myometrial invasion이 있는 serous carcinoma에서는 adjuvant chemotherapy를 시행할 것을 권고하고 있고, RT의 경우 locoregional control을 위해 stage/risk group에 따라 고려하도록 되어있습니다.

   마찬가지로 ChT± RT인 것인데, 결국 serous carcinoma의 경우엔 항암치료가 근간이 되어야 한다는 의미입니다.

4. CCRT와 ChT 중 어느 선지를 골라야하는지를 묻는다면, 사실 현재로서는 왜 답이 항암치료 단독인지 명확하게 설명 드릴 수 없습니다. (RT 단독은 우선 논외로 하겠습니다) 아래부터는 저의 지극히 개인적인 의견과 판단임을 명확하게 밝힙니다.

5. 최근 수년에 걸쳐 자궁내막암의 수술 후 보조치료에 대한 연구가 정말 많이 진행되었습니다. 그 중 우리나라 가이드라인과 최근 2022 ESMO 가이드라인의 중요한 근거가 된 것은 PORTEC-3 trial과 GOG 258 trial입니다.

   • portec-3 trial 은 다음의 inclusion criteria에 해당하는 환자군에서 RT단독보다 CCRT 를 시행한 환자군에서 OS와 FFS이 높았다는 결과를 보였습니다.

     • IA endometrioid G3 with LVSI

     • IB endometrioid G3

     • II or III endometrioid

     • I-III with serous/clear cell

   • GOG-258 trial은 다음의 inclusion criteria에 해당하는 환자군에서 CCRT치료와 Chemotherapy 단독 치료에서 5year RFS의 큰 차이가 없었다는 결과를 보였습니다.

     • III-IV any histology

     • I-III with serous or clear cell with positive washings

   이 두 가지 연구를 종합했을 때,
   stage I-III serous carcinoma의 치료로는 [Chemotherapy = CCRT > RT] 이라는 결론이 나오며, Chemotherapy 단독에 비해 CCRT의 superiority가 증명되지 않은 상태라면, 기존 치료의 원칙이었던 chemotherapy단독을 고르는 것이 일단은 더 적절한 선택일 것이라는 판단을 하였습니다.

산부인과 파트 만점을 받으면서 이 답이 정답이라는 확신이 있지만, 그 이유에 대해 묻는다면 왜 CCRT보다 Chemo단독인지에 대해 명확하게 설명할 수 없습니다.
전공의시험을 출제하신 교수님이 위 PORTEC-3 trial과 GOG 258 trial을 염두에 두고 낸 문제인지, 아니면 아예 최근 연구 결과를 고민하지 않고 과거부터 chemotherapy가 원칙이었다는 사실 만을 의도한 것인지도 모르겠습니다. CCRT와 Chemotherapy 사이에 고민하면서 내리게 된 제 결론 또한, 정말 지극히 제 의견이니 너무 그대로 받아들이지 않으셨으면 좋겠습니다.
이 부분에 대해서 이미 제가 충분한 공부와 고민을 거쳤고, 그 이상의 고민을 하는 의미가 없다고 판단을 한 상태입니다. 앞으로 업데이트 되는 부분이 있으면 같이 개념서에 업데이트를 해나갈 예정이니, 이런 생소한 파트를 처음 공부하는 데에 의의를 두고 내용을 잘 공부해두되 앞으로는 문제가 명확하게 잘 출제되기를 기대하시는 것이 좋겠습니다.