[심장성 쇼크]

: 응급 PCI를 준비하면서 수액투여, vasopressor(norepinephrine) 투여를 시행하고 필요시 ECMO 고려 (IABP는 권고되지 않음)

[부정맥]

동성 서맥: HR < 50 bpm인 경우 아트로핀 고려. 반응 없을시 임시 심박동기 고려.
(혈역학적 불안정성이 서맥에 의한 것이라면 교정이 반드시 필요)
방실 차단: 하벽경색이나 광범위한 전벽경색에서 발생할 수 있으며, 아트로핀 투여에도 호전이 없다면 임시 심박동기 삽입이 필요
- PCI 시술 이후엔 대부분 호전되나, 5일 이후에도 고도 방실차단이 지속된다면 영구심박동기 필요
VPC: STEMI 이후 24시간 이내의 상황에서 VPC는 흔하게 발생하며, 특별한 처치는 필요하지 않음 ** STEMI 상황에서 사용하는 BB가 VPC가 Vfib으로 진행하는 것을 예방하는 효과가 있음
VT/VF
- STEMI 후 24시간 이내 발생하는 VT/VF 경우 대부분 심근경색이 호전됨에 따라 재발 가능성은 낮음
- STEMI 발생 48시간 이후에 발생하는 VT/VF의 경우 사망률이 증가하는 것으로 알려져 있음
  → MI 발생 후 40일이 지난 시점에서 충분히 평가하여 LVEF가 40% 이하인 경우 sudden cardiac death 예방을 위한 ICD 삽입이 권고
AIVR (Accelerated idioventricular rhythm)
- 정의: ventricular beat를 보이며 심박수가 60-100 bpm인 리듬
- 발생 상황: 대부분 재관류시술 후 reperfusion 되면서 발생
- 치료: 대부분 benign하며 특별한 처치가 필요하지 않음

[기계적 합병증(Mechanical Complication)]

Ventricular septal rupture
- 정의: 심근경색(MI) 이후 심실중격(ventricular septum)이 파열되어 좌심실(LV)과 우심실(RV) 사이에 비정상적인 혈류가 생기는 상태.
- 임상적 특징: 좌흉골하연 pansystolic murmur (VSD의 murmur와 같은 원리)
- 치료: (IABP) → 응급 수술 or 인터벤션 → PCI or CABG
  2022 ACM2 3교시 22번 문항 참고

Ventricular free wall rupture
- 정의
  - 심근경색(MI) 이후 심실벽의 자유벽(free wall)이 파열되어 심장 내 혈액이 심낭으로 유출되는 상태.
  - 급성 심막압전(cardiac tamponade)을 유발하며, 매우 치명적이고 생명을 위협하는 합병증.
- 임상적 특징: 갑작스런 맥박 소실, 혈압 저하, 의식소실 + cardiac tamponade로 인한 PEA(pulseless electrical activity) 발생
- 치료: 응급 수술 or pericardiocentesis → PCI or CABG

Papillary muscle rupture (acute severe MR)
- 정의: papillary muscle이 파열되면서 acute severe MR이 발생하는 상태.
- 임상적 특징: 심첨부(apex)에서 들리는 급성 수축기 심잡음(pansystolic murmur)
- 치료: IABP or vasodilator → mitral repair → PCI or CABP

LV aneurysm
- 정의: 심근경색(MI) 후 좌심실벽의 일부분이 얇아지고 확장된 상태 (Apex에서 흔히 발생)
- 임상적 특징: STEMI 발생 수주-수개월 이후에 나타나며, 좌심실부전, 내부 혈전, 심실성빈맥 발생가능
- 치료: 약물치료에도 호전이 없는 좌심실부전/부정맥이 지속되는 경우 수술적 교정을 고려

LV Pseudoaneurysm
- 정의
  - 좌심실벽의 파열로 인해 심장 내 혈액이 심낭(pericardium)에 의해 제한된 상태.
  - 심실벽이 파열되었으나 심낭 조직이 이를 contain하여 일시적으로 유지되는 비정상적인 구조.
- 치료: 갑작스런 파열이 발생할 위험이 높아 발견된다면 수술적 교정이 필요

** LV True Aneurysm vs LV Pseudoaneurysm
: LV true aneurysm의 경우 심실벽의 전층이 늘어나 있고 dyskinetic wall motion을 보이며 apex에서 흔하게 나타난다. LV pseudoaneurysm의 경우 ventricular wall이 rupture 되어있으나 pericardium에 의해 contain 된 양상을 보이며 neck이 더욱 좁고 posterior/lateral wall segment에 호발하는 양상을 보인다. 심근경색 후 aneurysm이 의심되는 소견이 보인다면 심초음파, cardiac CT, cardiac MR등의 영상검사를 적극적으로 시행하여 이 두 질환을 감별하는 것이 중요하다.

[1] Harrison 21e, pg. 2061-2065

[2] 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes

허혈성 심질환 및 심근경색

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