2020-PE-내과-15번

<p>40세 남자가 4주 전부터 시작된 기침으로 왔다. 처음에는 콧물, 코막힘, 가래도 같이 있다가 점차 호전되었다고 한다. 5년 전부터 크론병으로 치료 중이며, 최근 더 심해져 항종양괴사인자제제 (anti-TNF agent)을 사용할 예정이다. 비흡연자이고 결핵을 치료받은 적은 없었으며, 가슴 진찰에서도 이상은 없었다. 가래 및 혈액검사 결과와 가슴 X선 사진이다. 처치는?</p><div class="box-block">sputum: AFB smear (-), TB PCR (-)
blood: interferon-gamma release assay (+)</div><img src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/10398">

 40세 남자가 4주 전부터 시작된 기침으로 왔다. 처음에는 콧물, 코막힘, 가래도 같이 있다가 점차 호전되었다고 한다. 5년 전부터 크론병으로 치료 중이며, 최근 더 심해져 항종양괴사인자제제 (anti-TNF agent)을 사용할 예정이다. 비흡연자이고 결핵을 치료받은 적은 없었으며, 가슴 진찰에서도 이상은 없었다. 가래 및 혈액검사 결과와 가슴 X선 사진이다. 처치는?  sputum: AFB smear (-), TB PCR (-)
blood: interferon-gamma release assay (+)   1. 약제 투여 없이 3개월 후 가슴 X선 검사 2. 약제 투여 없이 3개월 후 인터페론감마분비검사 3. 6개월간 표준 4제 항결핵제 4. 9개월간 표준 4제 항결핵제 5. 9개월간 이소니아지드 - 해설:  기침을 주증상으로 있으나 CXR상 정상이고, AFB 도말검사, TB PCR 음성이므로 활동성 결핵은 아니다.  IGRA 검사에서만 양성이므로 잠복결핵임을 진단 한다.   항종양괴사인자제제 (anti-TNF agent)을 사용할 예정이기에 반드시 약제 투여 전 잠복결핵 검사 및 치료  가 필요하다.   성인의 잠복결핵 치료로는 9개월간 INH       혹은 4개월 RIF 혹은 3개월 INH +RIF     를 사용한다.       전염성 결핵 환자의 접촉자검진대상자     호흡기 결핵환자의 가족접촉자 및 밀접접촉자 (학교, 직장 등 밀폐된 실내공간 공유)    8세 이하의 경우 폐외결핵이더라도 접촉자검진 시행    → 접촉자 검진 대상자에서 잠복결핵이 진단되면 치료시행          접촉자 검진 대상자가 아니면서 LTBI 양성인경우       결핵발병 고위험군은 치료가 권고됨     HIV 감염인, 장기이식으로 면역억제제 복용중/복용예정인 환자,  TNF 사용자/사용예정자 , 흉부 X선상 과거 결핵 치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있는 환자, 모든 연령에서 최근 2년 이내 감염이 된 경우      결핵발병 중등도 위험군은 치료를 고려할 수 있음    1,2군 의료기관 종사자      흉부 X선상 과거 결핵 치료력 없이 자연 치유된 병변이 있는 경우  HIV 감염자/면역억제제 복용자 / TNF 길항제 사용자는 LTBI 음성이라도 잠복결핵 치료를 시행함      잠복결핵검사의 치료 제외 대상    과거 결핵이나 잠복결핵으로 치료를 완료한 자 (단 최근 결핵환자와 재접촉한경우 주치의 판단 하에 치료 가능    MDR 혹은 XDR 결핵의 접촉자    간질환, 간기능이상, 간염 등 치료위험이 있는 자는 주치의 상의 후 치료여부결정        *잠복결핵검사와 무관하게 접촉시 HIV 환자는 잠복결핵 치료를 시행한다  *TNF 길항제/면역억제제 사용자는 접촉시 첫 TST가 음성이어도 잠정적으로 치료하고 8주후 TST를 반복검사한다.         

<p name="b6303e00-3595-edcf-c1a6-58da5726451a"> 다제내성결핵 환자와 접촉한 후 잠복결핵 감염치료 효과를 평가한 연구는 아직 없으며, WHO에서는 소아환자나 면역저하자등의 고위험군에서만 치료를 권고하고 있고, 미국 흉부학회나 캐나다 등에서는 위험인자와 관계없이 치료를 고려해볼 수 있다고 제안하고 있습니다.</p><p name="0a916dc3-6bbc-a680-5b10-0186ce012c44">치료를 결정하더라도 일반적인 잠복결핵치료 regimen의 치료 효과가 없으며, 처음 접촉했던 결핵균이 어떤 종류의 약제에 대한 내성을 보이는지를 고려해야 합니다. 각 내성 종류에 대해서도 어떤 regimen이 효과가 있는지 알려진 바가 아직은 없으며, 무작위대조 연구가 진행되고 있는 상태입니다. </p><p name="d2b4c8a4-36d8-ac47-5321-4302ae717d3d">결핵진료지침 5판에서는 INH 단독내성환자와 접촉한 경우 4R로 치료하고, 리팜핀 단독내성환자의 접촉자는 9H로 치료할 수 있다고 제안하고 있으며, 그 이외의 내성을 보이거나, 여러 약제에 복합적인 내성을 보이는 경우에는 전문가에게 의뢰하도록 권고하고 있습니다. </p>

MDR, XDR 결핵 접촉자는 왜 잠복결핵 검사 치료 제외 대상인가요?

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