과거 해설이 부정확한 해설이었습니다.

2022 ESHRE 가이드라인과 2024 한국가이드라인을 참고해서 개념서를 만들면서 함께 문제해설도 수정한 부분이니 개념서를 우선 확인부탁드립니다.

[병력/신체진찰/초음파검사로 처음 자궁내막증이 진단된 환자 & 불임을 호소]

• stage I/II : 수술, ART, IUI, 자연임신 중 환자의 상태에 맞게 치료법을 선택

• stage III/IV : ART or 수술 **
  **고려할점
  1) 과거에는 루틴하게 수술한 후 자연임신이든 ART든 시행했었지만, 지금은 ART 시행 전 수술을 시행하는 것이 오히려 난소 예비력에 악영향을 미칠 수 있으니, 루틴하게 수술을 시행하는 것은 지양하도록 권고 → 즉 수술 없이 바로 ART를 시행하는 것을 조금 더 우선적으로 고려하라고 해석해볼 수 있음

  2) 특히, tubal function 저하, male factor infertility 존재, low EFI, 다른 치료가 실패한 상황에서는 ART를 우선 시행

  3) 그러나 통증이 심하거나, 난소 follicle에 접근을 어려운 경우 이를 해결하기 위해 ART 전 수술을 고려해볼 수 있음
  → 즉, 새롭게 진단된 자궁내막증 &불임 호소 : Stage III이상이면 ART를 우선 선택
  (심한통증/난소follicle 접근어려움등의 예외상황에서는 수술을 고려해볼 수 있음)

• 이미 수술을 시행한 상태 → 이후 자연임신 시도 vs ART 시행

  • 이 부분의 결정에 대해서는 명확하게 어떤 방식이 더 유리하다고 명시되거나 권고되는 것은 없으며, 환자 개별 상태에 따른 결정을 시행하도록 언급
    (즉 과거 해설에서 수술 후에도 무조건 stage III이상이면 ART를 시행한다는 것은 부정확한 설명)

  • 2022 ESHRE 가이드라인, 2024 자궁내막증 가이드라인 모두, 수술을 시행한 후 ART가 도움이 될 만한 환자군을 선별하는 용도로 EFI score를 활용해볼 것을 제안 (남성요인 여부도 함께 고려)

요약하자면 위 설명 정도로 요약해볼 수 있겠습니다.

문제의 환자에서는 복강경 사진이 주어졌고, 수술 후 처치를 물어보고 있습니다.
즉, treatment naive 한 환자에서 첫 불임치료를 어떤 방식으로 할지 선택하는 문제가 아니라,
이미 수술을 선택하였고, 수술 후에 자연임신을 할건지, ART를 시행할건지를 결정해야하는 문제입니다.

이 부분에 대해서는 명확하게 이럴때는 이렇게 해라, 라는 권고안이 없습니다. (즉, stage III이면 수술 후 ART를 해라, 라는 내용이 가이드라인에는 일절 없습니다.) 철저히 환자 상태(EFI score 및 환자 의사)와 임상의의 판단 하에 결정하도록 하고 있습니다. 이 부분에 대해서 과거 해설이 부정확한 내용을 전달하고 있었고, 결국 이 부분을 묻는 문제이므로 해설을 전면 수정한 것입니다.

(왜 ART를 일률적으로 하지 않는지 물으신다면, ART 자체가 고가의 시술이고, 난자 채취 과정도 침습적이며, ovarian stimulation을 위해 환자가 매일 정해진 시간에 자가로 주사를 놓아야 하는 부담이 있고, OHSS 의 발생위험도 감수해야 하는 과정입니다. 따라서, ART 없이 자연임신을 시도해볼 수 있는 상태라고 판단이 된다면 수술 후 자연임신을 시도할 수 있는 것입니다.)

그럼 이제 자궁내막종 stage 를 안보고 EFI score를 봐야하는 건가요?
→ 이 질문에 위 요약이 충분한 답이 되었으면 좋겠습니다. 수술을 시행하기 전 환자라면 stage와 EFI를 모두 봐야하고, 수술을 이미 시행한 후의 환자라면 stage말고 EFI score를 봐야하겠습니다.

수술 전과 후 상황이 다름을 인지하셔야합니다.

자궁이 한쪽으로 고정되어있고 1cm 이상의 자궁내막종으로 stage III고 따라서 바로 ART를 한다던 이전 해설은 어떻게 바뀌게 된건가요???

→ 마찬가지로 위 요약 부분과 설명을 잘 읽어보시면 좋겠습니다. 수술 전과 수술 후 상황을 꼭 분리해서 생각해야합니다.

아래 표는 2022 ESHRE guideline에 실려있는 표로, 잘 보시면 첫 선택으로 surgery와 MAR(medically assisted reproduction)의 선택지가 있고, 수술 후에는 spontaneous conception 과 MAR 중 선택해야 합니다. 이 두번째 과정에서 EFI score를 고려하는 것입니다.

말씀하신 ‘수술을 시행하기 전 환자라면 stage와 EFI를 모두 봐야하고, 수술을 이미 시행한 후의 환자라면 stage말고 EFI score를 봐야하겠습니다.’ - 이 부분에 대하여, 수술을 시행하기 전에도 자궁내막증 환자의 stage를 평가할 수 있는 것인가요?

ASRM 병기 기준에는 수술 소견이 포함되므로, 정확한 병기를 결정하기 위해서는 수술이 필요한 것이 맞습니다.^[1] 하지만, 치료 계획 수립을 위한 stage 3 이상의 중증도 판단은 초음파 검사 등 영상 소견을 통해 어느 정도 가능합니다.^[2] (참고: 전공의 시험에서는 >1cm 여부로 판단 가능하면 충분할 것으로 보임) 2024 자궁내막증 진료지침에도 비슷한 식으로 설명이 되어있습니다.^[3] (영상 검사에서 난소의 자궁내막종과 심부 자궁내막증이 확인되어 약물치료에 앞서 수술적 치료를 하기로 결정했다면, 진단 및 치료를 위해 복강경을 실시한다)

[1] Speroff 9e, pg.3244

[2] 2024 자궁내막증 진료지침, pg.15-16

[3] 2024 자궁내막증 진료지침, pg. 17