대장손상 시 시간이나 오염도에 따른 치료

1. 올리신 표는 1979년도에 Stone and Fabian이 제시한 7가지 exclusion criteria를 참고한 것으로 보입니다. 아래 7가지 적응증이 원본이며, 저자는 아래의 7가지 중 하나라도 해당될 경우 colostomy가 필요하다고 제안하였습니다.

연구 배경에 대해 간략하게 설명 드리자면, 이 논문은 primary repair 와 stoma 만을 비교했던 연구입니다. 세계 2차 대전 이후부터는 거의 모든 외상성 대장 손상 환자에서 필수적으로 장루를 형성했던 배경이 있습니다. 하지만, Stone & Fabian은 아래의 기준을 모두 만족하지 않는 선별된 저위험군의 환자에서는 오히려 primary repair가 장루형성에 비해 더 이득이 있다는 것을 증명해낸 중요한 논문입니다.

이 연구를 기점으로 흐름이 바뀌었고, 일차봉합이나 장절제 후 일차문합을 시행할 수 있는 환자군을 선별하기 위한 다양한 연구가 진행되면서 2018 WTA 가이드라인에서는 개념서와 같이 권고하고 있습니다.

2.오염정도나 손상후 수술까지 지연된 시간은 기준에서 제외된다고 생각하면 될까요?

나머지 기준은 거의 유사한데, 2018가이드라인에서는 이 두 부분에 대한 언급이 빠져서 질문 주신 것으로 보입니다.

→ 외상에 의한 Destructive colon injury에서는 어느 정도의 복강 오염이 발생할 수밖에 없습니다. 대장내시경처럼 bowel prep을 사전에 하는 것도 아니고, 불시에 발생하는 손상이고 손상 정도도 크다면 복강내 오염이 불가피합니다.

→ 복강 내 오염 정도가 너무 심해서 septic shock 이 진행하면서 환자가 불안정해진다거나,
복강내 패혈증으로 인해 복벽 봉합이 어렵거나, 손상 후 8시간 이상 수술이 지연되어 장에 혈류 공급이 저하된 상태가 오래 지속되거나 그 동안 복강내 오염이 점점 더 심해진다면 결국 장루가 필요한 상태가 될 겁니다.

→ 한편, 육안적으로는 광범위한 fecal contamination으로 보여도 환자가 안정적이고 동반된 손상이나 기저질환이 없는 비교적 건강한 상태라면 충분한 세척과 debridement를 시행하고, 일차로 resection & anastomosis를 시행해볼 수 있습니다. (만약 처음부터 근치적 수술을 결정하기 힘들다면 Damage control laparotomy를 시행하는 방법도 있습니다. 첫 수술때는 오염 제거와 손상조직절제를 시행하고, 두번째 수술 때 bowel viability를 고려하여 문합을 할지, 장루를 형성할지 결정할 수도 있습니다.)

즉, 오염 정도와 수술 지연은 사실 환자의 상태와 밀접한 연관을 보일 수밖에 없는 지표이지만,오염정도나, 손상 후 수술까지 지연된 시간 만을 기계적으로 보는 것 보다는, 동반된 환자의 상태를 파악하여 anastomotic failure가 발생할 위험이 높은 환자를 세밀하게 선별하는 것이 더 중요한 과정으로 보입니다.

결론적으로 Sabiston이 기반으로하는 WTA가이드라인에서는 오염정도나 수술지연시간에 대한 언급은 없는 것이 맞고, 보통 시험문제는 명확하게 교과서 내용에 근거를 두는 경우가 많으므로 최근 기준만을 알고계셔도 무방할 것 같습니다. 그러나 완전히 분리해서 생각하기 보다는 환자불안정성/복벽봉합불가요인/장혈류저하 등을 일으킬 수 있는 요인이기 때문에 종합적으로 판단하는 게 좋을 것 같고, Stone & Fabian 의 7가지 exclusion criteria에서 기반한 중요한 기준이므로 같이 알고 계셔서 나쁠 것은 없어 보입니다.

정확해요! 감사합니다!