정의: 진정제와 빨리 작용하는 신경근 차단제를 동시에 투여하여 신속한 기관삽관을 가능하게 하는 과정. 중증 환자의 응급 기관삽관을 시행할 경우 적용.
주의사항
- 모든 환자에서 RSI가 필요하지 않음. 의식이 없거나, 심정지 상황에서는 RSI를 시행하지 않고 기관삽관을 시행할 수 있음.
- 상대적 금기: 어려운 기도가 예상되면서 근이완을 시킬 경우 후두 노출이 어려워지는 상황 (중증 후두부종, 턱이 움직이지 않는 상황, 구강내 종양, 기도 폐쇄)
- 항상 삽관 실패에 대한 대비가 되어있어야 함
과정
- Preparation & plan
  기도 평가 및 모니터 준비, 응급 상황에 대한 대비, suction 등
- Preoxygenation
  최소 3분 동안 비재호흡마스크를 사용해서 100% 산소 (15L/min) 투여 → 기관삽관 도중 90% 미만으로 desaturation 되어도 안전할 수 있는 시간 (safe apnea time)을 8분까지 늘릴 수 있음
  **비만환자는 head up position, 고유량산소 투여를 시행할 수 있다.
- Pre-treatment
  후두경 진입과 기관내 삽관을 시행할 때 교감신경반응이 나타나면서 심박수, 혈압, 두개내압이 증가하게 되고, 후두 자극에 의한 후두경련, 기침 이발생할 수 있다. 전처치 약물(lidocaine, propofol)을 투여함으로써 이러한 반응을 줄일 수 있다.
- Paralysis and induction: Induction agent 투여 후 곧바로 신경근 차단약물 투여
  - Induction agent
    → Etomidate: 혈역학적 변화가 적고, 두개내압을 낮추는 효과
    → Propofol: 항경련/항구토 효과가 있고 두개내압을 낮추는 효과가 있으나 혈압저하가 발생하여 혈압이 낮은 쇼크환자나 외상환자에서는 선호되지 않음
    → Ketamine: 해리성 마취상태를 보이고, respiratory drive를 보존하여 awake intubation시 진정제로 사용하기 유리함. 혈압을 높이는 효과가 있고, 기관지확장작용이 있음. 급성 심근 허혈환자나 고령환자에서는 사용을 피함
    ** midazolam: 다른 약제가 모두 금기이거나 없는 경우 사용해볼 수 있음
  - 신경근 차단제 : 기도 보호 반사를 차단하여 기관삽관과 기계환기를 용이하게 하고, 두개내 고혈압을 조절할 수 있는 약물
    → Succinylcholine: depolarizing agent 로 onset이 빠르고 반감기가 짧아 응급실에서 시행하는 RSI에서 가장 흔하게 사용. 부작용 (칼륨증가, 근경련, 악성고열증 등)과 금기증(고칼륨혈증, 5일 이상 지난 화상/denervation/crush injury, 심한 감염, 근육병증) 주의
    → rocuronium: nondepolarizing agent, onset이 약간 늦고, 반감기도 중간 정도. succinylcholine의 대체로 사용될 수 있고, 수술 및 중환자실 상황에서 흔히 사용
    → vecuronium bromide: non depolarizing agent로 반감기가 길고, 사용시 혈압 저하가 발생할 수 있음
    → sugammadex: rocuronium/vecuronium에 대한 reversal agent
    
    **Sellick’s maneuver: cricoid cartilage에 압력을 가하여 식도를 눌러 폐흡인을 예방하는 술기. 소실 시점부터 커프가 있는 기관튜브를 거치할 때까지 기도 오염을 막기 위해 시행.
- Protection & positioning
  - Sniffing position 및 베개 받치기, 100% 산소 마스크환기 유지
  - optimal laryngoscopy를 시행
  - BURP maneuver: 후방-상방-우측 (Back-upper-right pressure)으로 thyroid cartilage에 pressure를 가하여 기도를 눌러주어 후두경으로 성문을 잘 보이게 하는 조작법
- Placement with proof
  - 신속한 기관 삽관 시행
  - 적절한 삽관 확인 (ETCO2, 청진) 및 고정
- Post-intubation management
  - 기계 환기 연결 및 조절
  - long term sedation/anesthesia 투여

[1] Tintinalli, 9e. pg. 185-190

[2] 대한기도관리학회 DAS 2015, 성인에서 예상치 못한 어려운 기관삽관의 관리 가이드라인

[3] ATLS, 10e. Student manual. pg. 28-35

ATLS, 기도술기

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