1. 문제의 환자에서 경동맥 마사지를 시행한 것은 WPW+PSVT 일 수도 있기 때문에 시행한 것으로 여겨지는데

→ Monomorphic regular, wide-qrs tachycardia를 보이는 경우 VT일 확률이 80%이상이기 때문에 우선은 VT로 간주하고 처치를 시행하는 것이 원칙입니다. 하지만 드물게 VT와 유사한 모양을 가진 상심실성 빈맥이 나타나기도 합니다.

가장 대표적인 예시로는 PSVT with aberrancy (Bundle Branch Block)가 있습니다. 이미 LBBB나 RBBB가 있는 환자의 경우 원래 QRS가 넓은 상태이므로, 이러한 환자에서 PSVT가 발생하면 monomorphic regular wide QRS tachycardia로 나타나게 됩니다. (특히, LBBB/ RBBB가 있는 환자에서 VT가 발생하는 경우와 매우 감별이 어렵습니다.)

따라서 Monomorphic regular, wide-qrs tachycardia를 보인다면 VT와 PSVT with aberrancy를 감별해야합니다.

WPW + psvt 또한 wide qrs로 나타날 수 있지만 그러한 경우는 매우 드뭅니다. 아래 문단에서 더 자세히 설명드리겠습니다.

2. 주어진 심정도경우 QRS 간격이 저명하게 넓은데도, WPW+PSVT를 의심할 수 있는지 질문드립니다

→ WPW+PSVT (AVRT) 에는 두가지 종류가 있습니다. Orthodromic AVRT와 Antidromic AVRT가 있는데, Orthodromic AVRT는 narrow complex Tachycardia로 나타나며, Antidromic AVRT는 Wide complex 로 나타나게 됩니다. 첨부해주신 사진은 narrow qrs를 보이고 lead II에서 retrograde P가 확인되는 상태로 orthodromic AVRT로 보입니다. 아래 사진의 우측 ekg가 antidromic AVRT의 예시입니다.

→ WPW syndrome을 가진 환자에서 빈맥성부정맥이 나타나는 경우 중, antidromic AVRT로 나타나는 경우는 5%미만으로 굉장히 드물게 나타난다고 합니다. 따라서 임상적으로 VT처럼 보이는 리듬이라면 VT이거나 PSVT+aberrancy 이 둘을 먼저 고려합니다.

(출처 : 2019 ESC guideline)

→ 아래는 PSVT with aberrancy의 예시입니다. 좌측이 PSVT + LBBB, 우측이 PSVT + RBBB입니다.

3. 문제의 주어진 자료와 달리 실제 VT랑 WPW+PSVT가 EKG에서 구분하기 어려운 경우가 실제로는 많은 편이라 문제서 경동맥 마사지를 시행한 것인가요?

   
   

   → WPW+PSVT중 antidromic AVRT는 드물기 때문에 이 가능성은 거의 고려하지 않습니다.(만약 antidromic AVRT가 진짜 발생한 상황이라면 이 경우엔 감별이 어렵습니다.)
   

   → 말씀드렸지만, wide QRS, regular monomorphic tachycardia가 발생한 경우 대부분 VT이고, 잘 모르겠다면 일단은 VT로 간주하고 처치하는 것이 옳으나, PSVT with abberancy의 가능성을 염두에 둬야합니다. 만약 PSVT + aberrancy의 가능성이 있는 상황에서는 adenosine이나 vagal maneuver을 시도해볼 수 있습니다.

   
   

   

   (출처 : 2022 ESC guideline)

   

   (출처: ACLS adult tachycardia with a pulse)

   
   ESC 알고리즘에서 빨간색 박스 부분, ACLS 알고리즘에서 노란색 하이라이트 부분에서 valsava나 adenosine을 고려해볼 수 있다고 제안하는 상황이 바로 PSVT + aberrancy의 가능성이 높은 경우에 해당합니다.

   
   

4. EKG만으로 WPW + PSVT랑 VT 감별할 수 있을지 아니면 비슷해서 후속 조치를 하고 감별해야 하는지 질문드립니다

   
   PSVT with abberancy와 VT를 감별하는데 도움이 되는 EKG소견들이 있습니다.

   Signs favoring VT

   1) Capture beat / fusion beat / AV dissociation이 있으면 VT

   2) Extreme axis deviation (aVR에서 QRS positive, lead I, aVF에서 QRS negative) 이면 VT

   3) positive 또는 negative precordial concordance (V1-V6에서 QRS가 모두 positive 이거나 모두 negative) 를 보이면 VT

   4) 전형적인 LBBB나 RBBB morphology가 전혀 보이지않으면 VT

   5) RSR’ complex (RBBB morphology)를 보이는 경우 :

   • V1에서 left rabbit ear가 더 크면 VT (right rabbit ear가 더 크면 PSVT +RBBB)

   • V6에서 RS만 보이거나 QS만 보이는 경우 VT

     

   6) Brugada sign / josephen sign이 보이는 경우 VT (어려운 내용이라서 생략합니다)

   
   위 6개의 sign중 하나라도 양성인 경우 VT로 간주하면 됩니다. 위 6개의 sign이 모두 보이지 않고, 환자가 stable한 상황이고 regular, wide qrs, monomorphic이 확실하다면 adenosine이나 vagal maneuver를 시도해볼 수 있습니다. 모르겠다면, VT로 간주하고 처치하는 것이 원칙입니다. (특히나 환자 상태가 불안정하다면 감별하는데 시간을 소모하느라 적절한 처치가 늦어져서는 안됩니다.)

   
   

5. 개인적인 의견

   왜 Vagal maneuver를 시행했는지 궁금하셨다면 위 답변이 도움이 되셨으면 좋겠습니다. 사실 출제자의 의도를 고려했을 때는, vagal maneuver에 반응이 없었다는 조건을 주면서 PSVT 가능성을 아예 배제시켜주기 위한 단서로 보입니다.

   
   

   개인적으로는 VT로 보이는 EKG를 볼 때마다 위 기준 중 1-5번정도는 확인하고, VT임을 확인한 후에 문제를 접근하는 편입니다. 어려운 내용이고 아직까지는 PSVT+aberrancy를 묻는 국시, 임종평, 전공의시험 문제가 출제된 적은 없지만, 내신에서 한번은 배우는 내용이어서, 추후 출제 가능성은 충분히 있다고 생각하고 있습니다. 다른 개념이 전부 충분히 잡힌 후에 시간이 남으신다면 공부하시는 것을 추천드립니다.

   
   

6. 요약

   → wide qrs regular monomorphic tachy : VT 로 대부분 간주하지만 psvt + aberrancy 가능성 생각. antidromic WPW는 드물기 때문에 생각하지 않음. (만약 발생한다면 감별 어렵고 VT로 생각하고 치료)

   → PSVT + aberrancy 가능성이 있다면 adenosine (or vagal maneuver)시도 가능

   → VT vs PSVT+aberrancy 감별 기준은 외우면 좋으나, 학생/전공의 시험 수준에서는 난이도가 높은 문제.