항혈전제의 종류, 차이, 적응증에 대해 질문 주셨습니다.

해당 개념을 완전히 이해하기 위해서는

• arterial thrombosis와 venous thrombosis의 차이

• arterial thrombosis와 venous thrombosis의 예시

• platelet adhesion과 aggregation의 과정

  (TXA2, ADP/P2Y12, GPIIb/IIIa)

• coagulation cascade, extrinsic/intrinsic pathway, coagulation factor

• (endogenous) fibrinolysis의 과정

• anti-platelet agent, anticoagulant, fibrinolytic agent의 기전, 효과 모니터링(PT, aPTT)

을 이해하셔야 합니다. 학생때 꼭 이해하고 넘어가야하는 영역이지만, 죄송하게도 몇 줄의 설명 만으로는 충분히 설명드릴 수 없는 부분입니다. 아마 교과 과정 중에서도 최소 3-4시간의 강의가 할당되어있는 부분일 겁니다.

시간적 여유가 되신다면 해리슨 21판 ch.117-118 (pg. 919-935) 를 읽어보시는 것을 강력하게 추천드리고, 더 공부하고 싶으시다면 위 내용을 구글링 해보시면서 하나하나 꼼꼼히 공부해보는 것을 권해드립니다.

아주 많은 것을 생략하여 간략하게만 말씀드리면 항혈소판제제는 혈소판의 부착과 응집을 억제하는 제제이고, 항응고제는 coagulation cascade를 억제하는 제제입니다. 혈전 용해제(fibrinolytic agent)는 fibrin 을 용해하는 제제입니다.

1.Arterial thrombosis는 임상적으로 white thrombus라고 불립니다. 혈관 내피손상 → platelet adhesion, aggregation → atherosclerotic plaque 의 과정을 통해 발생하고, 이러한 platelet rich plaque는 흰색을 띄게 됩니다. (만약 shear stress에 의해 plaque rupture가 발생하면 coagulation cascade가 작동하면서 red thrombus가 혼합되어 나타날 수 있습니다. i.e. acute coronary syndrome)

Venous thrombosis는 임상적으로 red thrombus라고 부르며, 혈액의 정체 → endothelial activation → coagulation cascade initiation 에 의해 발생하게 됩니다. 이렇게 만들어진 혈전은 fibrin 함량이 높아 적색을 띠는 red thrombus 가 됩니다.

2. Arterial thrombosis의 예시로는 coronary artery disease, ischemic stroke 중 large artery disease, peripheral arterial occlusive disease가 있고, venous thrombosis 의 예시로는 DVT/PE, atrial fibrillation에 의한 cardiogenic thrombus 등 이 있습니다.

3. Arterial thrombosis를 예방하는데 가장 중요한 요인은 endothelial damage와 platelet aggregation을 막는 것이므로, 혈관내피손상의 예방(혈압, 흡연,고지혈증,당뇨 조절)과 항혈소판치료가 주치료가 됩니다. (acute coronary syndrome 은 plaque rupture에 의해 발생하므로 white&red plaque가 혼합된 혈전을 보여 초기 치료로 aspirin + heparin을 같이 사용하게 됩니다.)

Venous thrombosis를 치료/예방하는데 가장 중요한 요인은 blood stasis의 예방과 coagulation cascade 의 억제이므로, anticoagulant를 사용하는 것이 주 치료가 되겠습니다. 이외에도 Afib에서 rate, rhythm control을 시행함으로써 혈액이 좌심방에서 고여있는 것을 해소시키고, 수술 전후 물리적 DVT예방 (early ambulation, pneumatic compression)을 시행하는 등 물리적인 blood stasis 예방하는 것 또한 venous thrombosis발생 예방의 중요한 처치입니다.

4. 생성된 동맥혈전(atherosclerotic plaque)는 한번 생성되면 쉽게 사라지지 않습니다. 따라서 Stable angina, TIA, 경증의 PAOD 등은 생활습관 교정과 위험인자 조절, 예방(항혈전제-aspirin, cilostazol), 증상조절(BB, ccb, nitrate)이 주된 치료가 됩니다. 한편 정맥혈전은 endogenous thrombolysis 과정을 통해 수주, 수개월을 걸쳐 용해됩니다. 따라서 stable PE에서는 anticoagulation만을 사용하여 clot이 더 커지고 확장되는 것을 방지하고, 혈전 자체는 자연용해되기를 기대하게 됩니다.

하지만 당장 혈전을 제거하지 않을 경우 치명적 손상을 남길 수 있는 상황(unstable Pulmonary embolism, acute coronary syndrome, ischemic stroke, cardiac thrombus에 의한 distant embolism, critical limb ischemia 등) 이라면 높은 출혈위험을 감수하고서라도 혈전을 녹이거나(tPA), 즉시 혈전을 제거하는 시술/수술(embolectomy, PCI, revascularization)이 필요합니다.

혈전용해제로 쓰이는 tPA는 체내에서도 이미 생성되는 물질이고 fibrin polymer를 분해하는 작용을 하는데 이 fibrin polymer는 arterial thrombosis와 venous thrombosis 합성 과정의 마지막 단계에 모두 관여하는 물질입니다. 이 tPA를 추가로 투여함으로써 빠르게 혈전을 녹일 수 있습니다.

충분히 공부해 보시고 혹시 의문점이 남으신다면 댓글 부탁드리겠습니다.

또한 문제에 대한 논의나 질문이 아닌 개념 질문은 되도록 자유게시판을 통해서 질문해주시길 부탁드립니다. 감사합니다.