2024-PE-외과-8번

54세 남성이 복부 전반에 통증을 호소하며 내원하였다. 3시간 전 대장내시경 및 용종절제술을 시행하였다고 한다. 혈압 150/90 mmHg - 맥박 112회 - 호흡수 25회 - 체온 38.0도 였다. 복부 전반에 압통과 반동압통이 있었고, 시행한 혈액검사 및 흉부 Xray는 다음과 같다. 치료는?<div class="box-block">WBC 15000/mm3, Hb 13.5 g/dL, PLT 180,000/mm3</div><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/migrated/40549" alt="" elements="[]"></editable-image>

  54세 남성이 복부 전반에 통증을 호소하며 내원하였다. 3시간 전 대장내시경 및 용종절제술을 시행하였다고 한다. 혈압 150/90 mmHg - 맥박 112회 - 호흡수 25회 - 체온 38.0도 였다. 복부 전반에 압통과 반동압통이 있었고, 시행한 혈액검사 및 흉부 Xray는 다음과 같다. 치료는?     WBC 15000/mm 3 , Hb 13.5 g/dL, PLT 180,000/mm 3       1. 금식 및 입원 관찰 2. 일차 봉합 3. 장루 조성술  4. 내시경적 봉합술 5. 복강 내 세척 - 해설:   2018년 외과 27번 기출    2019년 외과 19번 기출   대장내시경 후 대장 천공이 발생한 환자이다. 3시간 전 대장내시경을 시행하였으므로   장정결은 되어있을 것으로 생각  되며, severe한 fecal contamination 가능성은 비교적 떨어지므로   장루조성술, 장절제까지는 필요하지 않은 상황  이다.  응급 수술 로  일차봉합 과 복강 내 세척을 시행한다.    혈역학적으로 안정된 경우, 패혈증의 임상적 증거가 없고 통증은 국한되어 있으며 영상 검사에서 누출액이 없을 때 보존적 치료를 해볼 수 있다.    응급 수술은 복막염의 증상 및 징후가 있는 경우, 환자 상태가 급격히 악화되는 경우, 천공의 크기가 크고 장 정결이 불량한 경우, 천공 외 종양 또는 협착 등 수술적 치료가 필요한 병적 상황이 존재했던 경우에 시행한다.    대장 조직이 깨끗하고 혈류가 잘 통하는 상태라면 일차 봉합이 가능하다.    대장내시경 시행 후 24시간이 지났거나, 광범위한 복막 오염이 있는 경우, 혈역학적으로 불안정한 경우 장루술이 고려된다.    맹장과 구불결장 천공의 경우 쐐기절제술은 대장 내강의 협착을 유발 하지 않기 때문에 시도해볼 수 있다. 천공의 크기가 크거나 경계면의 상태가 좋지 않고, 주변 대장 조직이 벌어지는 경우 장절제술의 적응증이 된다.   

대장내시경 시행 후 24시간이 지난 경우, 광범위한 복막 오염이 있는 경우, 혈역학적으로 불안정한 경우 장루술을 고려합니다.해당 파트 개념서를 첨부해두었으니 확인부탁드립니다.

질문 드립니다. -  응급수술 적응증 관련 내용에서, 장루술에 관한 적응증이 아니면,   일차봉합 및 복강내 세척 진행한다고 설명에 쓰여있는데, 장루술에 관한 적응증이 무엇인가요? 해설로 유추하면 severe fecal contamination이나 내시경 시행 후 24시간 이상으로 보이는데, 이것 외에 장루술 조성에는 어떤 적응증이 있는지 질문드립니다.    

질문 드립니다.

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