정의 : 수술 후 창상 치유가 지연되어 봉합된 부분이 벌어지는 것.
원인 : 부적절한 봉합 방법 (suture failure), 수술 부위 감염, 수술 부위 압력을 높이는 요인(장액종, 혈종 동반 / 갑작스런 복압 상승), 봉합사에 과도한 장력이 걸린 경우(조직 허혈) 등
위험인자 : 비만, 당뇨, 요독증, 면역저하, 패혈증, 황달, 저알부민혈증, 스테로이드, 암 등
임상양상: 대개 수술 후 4-14일차에 발생, 증상은 창상이 벌어진 정도에 따라 다르게 나타남. 동반된 창상 감염이나 장액종/혈종의 증상이 있을 수 있음
- 얕은 수준의 창상 열개는 무증상이거나 진피층/피하지방층에서 삼출물 배액
- 상처 부위에서 혈액-장액성 (serosanguinous) 액체가 다량 배액 → 근막 열개에 의한 복강내 액체(peritoneal fluid)의 누출 시사
- “수술 상처 밑으로 근막층이 열렸다” , “수술 상처 밑으로 봉합선이 만져지지 않았다” → 근막 열개를 시사
- 열개된 창상 사이로 장이 튀어나온 경우 → evsiceration, 수술적 응급 상황
평가 : WUWHS Sandy grading system
창상이 벌어진 깊이에 따라 다음과 같이 분류
- Grade 1 : 표피층(epidermis)만 분리된 상태. 피하지방층은 보이지 않음
  Grade 1a : Grade 1 + 창상 감염의 증상과 징후
- Grade 2 : 피하지방층(Subcutaneous layer) 노출. 근막은 보이지 않음
  Grade 2a : Grade 2 + 창상감염의 증상과 징후
- Grade 3 : 피하지방층(Subcutaneous layer)과 근막이 노출.
  Grade 3a : Grade 3 + 창상감염의 증상과 징후
- Grade 4 : 근막 벌어짐 (Fascia dehiscence), organ space/viscera/implant/bone exposure
  Grade 4a : Grade 4 + 창상 감염의 증상과 징후
치료의 원칙
- 장기탈출증이 동반된 경우 : 응급 수술
  (응급 수술을 준비하는 동안 탈출된 장기는 멸균된 거즈에 생리식염수를 적셔 덮어놓기)
- 감염/오염되지 않은 창상 열개
  - Grade 1 : 생리식염수 거즈 패킹 + 개방 드레싱→ secondary healing 유도
  - Grade 2, 3 : 생리식염수 거즈 패킹 + 개방드레싱 → secondary healing 유도, 또는 drain 삽입 후 피부/피하지방층 봉합 → primary closure
    
    **drain 삽입: 피하지방층에 fluid collection 및 dead space가 생기는 것을 방지. 기존에 혈종/장액종이 동반되었던 경우라면 예방이 필요
  - Grade 4 : 수술적 창상 탐색* → 근막 봉합⁺ + 피부/피하지방층 봉합 (primary/ delayed primary repair)
    →창상 탐색*: 복강내 감염, 농양등이 있는지 확인, 복압을 높일만한 요인 (문합부 누출, billoma, bowel wall edema 등)확인.
    →근막 봉합⁺ : 근막 봉합시 continuous mass suture + absorbable mesh 를 사용하여 근막에 장력이 과하게 걸리지 않게 봉합하는 것이 중요
    →봉합을 시도하는데 skin/muscle defect의 크기가 커서 창상의 approximation이 불가한 경우, flap이나 skin graft를 고려할 수 있음
- 창상부위 감염(SSI)이 동반된 열개
  - Grade 1a,2a,3a :
    감염 때문에 창상 벌어짐이 발생했을 가능성이 높고, 감염된 상태로 봉합하는 경우 다시 창상이 벌어질 위험이 높음. 감염 조직 충분히 제거, 항생제 투여, 창상 소독과 함께 상처를 개방하여 secondary healing을 유도
  - Grade 4a :
    - 근막이 벌어진 상태에서 감염이 동반된 경우라면 감염된 조직을 충분히 전부 제거한 후, tension 없이 건강한 조직끼리 맞닿게 하여 근막을 재봉합.
      피하지방층/피부는 같이 봉합하거나, 개방하여 secondary healing 유도.
    - 만약 복강 내 오염으로 인한 패혈증이 있거나, 심한 bowel wall edema으로 인해 근막 재봉합이 불가능할 경우 open abdomen으로 두고 음압치료(NPWT) 시행

[1] Sabiston 21e, pg. 241, 430

[2] Uptodate : Complications of abdominal surgical incisions

[3] WORLD UNION OF WOUND HEALING SOCIETIES CONSENSUS DOCUMENT : Surgical wound dehiscence Improving prevention and outcomes

창상열개 추가수정

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