대장내시경에 의해 발생한 천공과 외상성 대장 손상은 아예 별개로 접근해야 하고, 처치도 따로 외우시는 것이 좋겠습니다.

대장내시경은 사전에 장정결을 진행하기 때문에 손상 직후이고 금식을 유지중이라면 복강내 오염정도가 적을 수 있고, 술기 자체도 굉장히 절제된 행위입니다.

반면 외상에 의해서 대장손상이 발생하는 경우, 기본적으로 외상환자이고, 다른 동반 손상이 있을 수 있어 환자가 불안정한 상태일 가능성이 비교적 높습니다. 둔상에 의해서 결장 손상이 발생하는 경우라면 crushing injury 에 의한 손상이 흔하고, 둔상 및 자상에 의한 외상 모두 손상범위 파악이 어렵고 장에 혈액을 공급하는 주변부 혈관 손상이 동반될 가능성이 높습니다. 건강하지 않은 장끼리 문합하는 경우 문합이 실패하고, 그 부위로 누출이 발생할 수 있기 때문에 주의해야합니다.

이러한 이유에서, 아주 과거엔 문합부 누출위험이 높아 외상성 결장 손상 환자에서 대부분 장루를 형성했습니다. 그러나 의학이 발전하면서 primary repair 가 가능한 경우라면 primary repair 를 시행하고, 일차봉합이 어렵더라도 원래 건강하던 환자라면 손상된 부위를 절제하고 바로 장 문합 (primary anastomosis)를 시행하는 방향으로 권고하고 있습니다.

따라서 대장 내시경에 의해 발생한 천공과 외상성 대장 손상은 아예 다른 개념으로 외워주시면 좋겠습니다.

관련 개념서를 문제에 첨부해둔 상태입니다. 읽어보시고 혹시 이해되지 않는 부분이 있다면 댓글로 추가 질문해주시면 됩니다.

환자가 불안정한 destructive injury라면 손상된 장절제 & 장루형성이 권고됩니다. 그 이외에도 수혈을 많이 받거나, 췌장/비뇨기/부인과 손상이 동반된 경우, 동반 기저질환이 있는 환자, fascial closure가 어려운 환자라면 장루 형성이 선호됩니다.

결장이 손상된 상태로 시간이 지나서 복막염이 심해지고, 환자가 septic condition을 보이고 bowel wall edema가 심해서 문합이 어려운 경우라면 장 절제 및 장루형성이 필요할 것으로 보입니다.

늘 감사합니다!