이 글 하나만 읽으면 심잡음은 걱정 없으실 수 있도록 제가 한번 최선을 다해서 글 작성해보록 하겠습니다.

예제는 멀티미디어 문항 위주로 달았습니다.

목차는 다음과 같습니다.

0. Systolic murmur, diastolic murmur

1. 각 심잡음이 잘 들리는 위치

2. Mid-systolic Murmur(AS, PS, HCMP) vs Pan-systolic Murmur(MR, TR, VSD)

   2-1. Late systolic murmur - MV prolapse

3. Valsalva Maneuver - HCMP, MV prolapse

4. S2 Splitting - ASD

0. Systolic murmur, diastolic murmur

우선 워밍업으로 systolic murmur와 diastolic murmur 구분을 연습하고 넘어갑시다.

• Systolic murmur

• diastolic murmur

Diastole이 systole보다 길다는 것을 알면 쉽게 감별이 가능합니다.

1. 각 심잡음이 잘 들리는 위치

가장 기본은 역시 심잡음 위치로 구분하는 거겠죠? 저는 이 그림(https://images.app.goo.gl/F9JGYibBDFjtruD1A) 으로 보는게 제일 좋더라고요. 이론적인 설명은 생략해도 될 것이라 생각합니다.

<예제>

2022 임종평_2차 4교시 2번 | 메디톡 - 멀티미디어로 3rd ICS에서 들리는 systolic murmur를 주고 HCMP 고르는 문제였습니다. systolic인지, diastolic인지랑 들리는 위치로 다른 보기는 rule out 가능합니다.

2. Mid-systolic Murmur(AS, PS, HCMP) vs Pan-systolic Murmur(MR, TR, VSD)

다음으로 mid-systolic murmur vs pan-systolic murmur입니다.

우선 왜 어떤 거는 mid-systolic이고 어떤 거는 pan-systolic인지 알아야겠죠?

이 그림을 한번 봐주세요. https://images.app.goo.gl/KVRAw73eiK3kio5QA

AS와 MR을 예로 들어 설명해보겠습니다. AS의 경우, 처음과 마지막에 aorta의 압력이 LV의 압력보다 큰 구간이 존재하기 때문에 초반과 마지막에는 murmur가 들리지 않게 되고, 중간에만 murmur가 들리는 mid-systolic murmur가 들립니다. 반면 MR의 경우 systole기의 처음과 마지막 모두 LV와 LA의 압력이 같기 때문에 systole 내내 murmur가 들리게 됩니다.

같은 방법으로 생각해보면 HCMP는 aorta가 LV보다 압력이 높아서, PS는 pulmonary artery가 RV보다 압력이 높아서 mid-systolic murmur가 나타납니다.

TR은 RV와 RA의 압력, VSD는 LV와 LA의 압력이 systole기 처음과 마지막에서 같기 때문에 pan-systolic murmur로 나타남을 알 수 있습니다.

<예제>

문제에서는 주로 범수축기 잡음을 주고 VSD를 고르는 문제가 많이 출제됩니다.

2-1. Late systolic murmur - Mitral valve prolapse

Mitral valve prolapse에서는 그림처럼 처음에는 괜찮다가 나중에 좌심실의 압력을 견디지 못하고 딸려나가서 murmur가 생기게 되기 때문에 late systolic murmur가 나타납니다.

3. Valsalva Maneuver - HCMP, MV prolapse

Valsalva Maneuver란, 그림처럼 숨을 내쉬려는 노력을 하는 동시에 공기가 못나가게 기도는 막는 것입니다. 그러면, 흉강 내 압력이 올라가니까 venous return이 감소하겠죠? 그러면 당연히 대부분의 심잡음은 소리가 감소하게 됩니다.

그런데! 이러한 상황에서 심잡음이 길어지고, 커지는 경우가 딱 두 경우 있습니다. 하나가 obstructive HCMP, 다른 하나가 MV prolapse입니다.

Obstructive HCMP의 경우, 그림처럼 septum과 Mitral valve 사이의 LVOT가 좁아져서 murmur가 생기는 것입니다. 그런데, 피가 덜 차게 되면, septum과 mitral valve 사이가 더 가까워지면서 murmur가 커지게 됩니다.

MV prolapse의 경우, 피가 덜 차면 prolapse가 더 잘 일어난다고 합니다. (이건 그냥 그런가보다 합시다)

<예제>

보통 문제에서는 HCMP에 대한 단서 중 하나로 주는 경우가 많습니다.

2021 KMLE 4교시 67번 | 메디톡 - 발살바 때 심잡음이 커지는 obstructive HCMP 증례입니다.

4. S2 Splitting - ASD

우선, S1은 MV, TV가 닫힐 때 나는 소리, S2는 AV, PV가 닫힐 때 나는 소리임은 알고 계실 것이라 생각합니다.

이 그림을 보면서 설명 드리겠습니다.

normal인 경우에도 inspiration을 할 경우 S2 splitting이 나타납니다. inspiration을 하면, RA, RV로 피가 많이 들어오게 되면서 PA로 방출할 피가 많아지게 되고, PV가 늦게 닫히게 되기 때문입니다.

그런데, S2 splitting이 더 wide해지는 경우가 있습니다. 어떤 경우일까요? 대표적으로 RBBB인 경우가 있습니다. RBBB일 경우 RV contraction이 늦게 일어나서 그만큼 PV가 늦게 닫히게 됩니다.

그러면 반대로 LBBB인 경우는 어떻게 될까요? 이 경우에는 거꾸로 AV가 PV보다 더 늦게 닫혀서 S2 splitting이 발생하겠죠? 이를 paradoxical splitting이라고 합니다.

지금까지 설명드린 splitting들은 inhalation시에 앞서 설명드린 이유 때문에 PV가 더 늦게 닫혀서 splitting 간격에 변화가 생기게 됩니다. 그런데! inhalation에도 불구하고 splitting 간격에 변화가 없는 심장병이 있습니다. 그게 바로 ASD입니다.

ASD에서 fixed S2 splitting이 생기는 원리는, 글이 길어질 것 같아 생략합니다.

<예제>

2021 임종평_1차 4교시 81번 | 메디톡 - fixed S2 splitting을 듣고 ASD를 맞추는 문제가 임종평에 멀티미디어로 출제되었습니다.

그 외 멀티미디어가 아닌 문제에서는, fixed S2 splitting을 주고 ASD를 고르는 문제가 많이 출제됩니다.

이상입니다. 혹시 빠진 심잡음이 있거나 오류가 있으면 댓글로 남겨주시면 보충하겠습니다. :)