심혈관계 평가
- 최근 관상동맥 시술 또는 급성 관상동맥증후군
  - Elective PCI 후 6개월, 급성 관상동맥 증후군 후 12개월 이후로 elective 수술 연기[1]
  - Elective PCI 이후 Time-sensitive 수술을 시행하는 경우, 이중 항혈소판요법(DAPT)을 최소 1개월 이상 유지한 후 시행
  - 급성관상동맥증후군으로 PCI를 받은 후 time-sensitive 수술을 시행하는 경우, 이중항혈소판요법 (DAPT)을 최소 3개월 이상 유지한 후 시행
  - 비응급 수술 연기 : Balloon angioplasty (14일), BMS (30일), DES (6개월-1년)
    (Sabiston 및 2014 가이드라인 기준. 2022 가이드라인에서는 해당 내용이 사라지고 ,PCI/ACS관련 기준만 언급됨)
- 수술 전 약물 처치
  - 베타차단제
    - 기존에 베타차단제 복용하던 환자는 복용 유지
    - 다음 중 2가지 이상 해당하는 환자의 경우, 수술 7일 전 베타차단제 투여 시작
      (고위험군 수술, 허혈성 심질환, 울혈성 심부전 병력, 뇌혈관질환 병력, 인슐린 치료가 필요한 당뇨, 수술 전 Cr > 2.0mg/dL)
    - 관상동맥질환/심근허혈이 있는 환자에서 수술 7일 전부터 베타차단제 투여시작
  - 스타틴
    - 기존에 스타틴 복용하던 환자는 복용 유지
    - 혈관수술 및 고위험수술 예정인 환자에서 스타틴 투여 시작
[1] 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac270
[2] Sabiston 21e, pg. 195-196

2. 호흡기 평가

가슴 X선 사진, SpO2
폐기능평가(PFT) : COPD, 천식 환자 평가
수술 후 호흡기 합병증을 줄이기 위한 처치
- 최소 4주 전부터 금연, 운동, 천식조절 등
- 수술 후 기침 및 심호흡 격려

3. 신장 평가

Cr 수치 : >2mg/dL일 경우 수술 후 심혈관계 합병증 위험 증가
전해질 및 fluid balance 평가, CKD 환자에서는 Hyperkalemia 교정이 중요
투석 환자 : 수술 전날 혹은 수술 당일 투석 시행
잔여 신기능이 있다면 수술 전후 신독성 약제 (NSAID, contrast 등)는 피하고, 적절한 intravascular volume 유지.
수술 당일 이뇨제/ACEi/ARB 중단 고려
- 심부전이 있는 환자라면 수술 전후 ACEi/ARB 지속 투여 고려

4. 간담도 평가

비응급 수술의 금기 (간이식은 가능) : 급성/전격성 간염, 알코올성 간염
비대상성 간경화 환자에서 간이식이 예정되어 있다면, 탈장교정술/담낭절제술은 간이식 이후로 지연하는 것이 유리
간절제 : 정상 간 환자에서는 residual liver volume ≥ 20%, 대상성 간부전 환자에서는 residual liver volume ≥ 40% 을 확보하는 것이 적절
수술 전 복수를 감소시키는 것이 수술부위 벌어짐/탈장 위험을 낮춤
최근 체중 감소가 있거나 저알부민혈증이 확인된 경우 : 지용성 비타민 투여 필요

5.내분비계 평가

당뇨
- 가이드라인마다 목표 혈당 수치가 조금씩 다르지만, 대부분 수술 전후 기간 동안 180mg/dL 미만 유지를 권고
- HbA1c ≥ 8.5% 인 경우 비응급(elective) 수술은 연기
- 경구혈당강하제 대부분 수술 당일 투여 중단
  SGLT-2 inhibitor는 수술 3일 전 투여 중단
- 인슐린을 투여하던 환자
  속효성 인슐린 - 금식 중엔 투여 중단
  중간형 인슐린 - 수술 전일 밤 / 수술 당일 아침 감량해서 투여
  지속형 인슐린 (glargine,detemir) - 투여량을 감량하지 않고 그대로 투여 가능
- 수술 중 혈당 수치 180~200mg/dL 미만 유지
  (기존에 혈당 조절이 불량했던 환자, 혈역학적 변화/large volume, temperature 변화가 예상되는 경우, 수술 시간이 4시간을 초과할 것으로 예상되는 경우 IV insulin infusion 시행)
갑상샘
- 비응급 수술은 euthyroid가 될 때까지 연기
- 항갑상샘약물, 베타차단제, 갑상샘호르몬제 : 수술 당일까지 복용
- 응급 수술 : 베타차단제 + 항갑상샘약물 + 스테로이드 투여
부신질환
- 부신기능저하증
  - Prednisone 20mg/d 이상, 3주 이상 투여한 경우 수술 전 스테로이드 보충 필요
    (IV hydrocortisone)
  - HPA axis 억제가 의심되는 경우 low dose ACTH stimulation 시행, 확인 되면 수술 전 스테로이드 보충 필요
  - 기간 관계 없이 5mg/d 미만으로 투여받거나, 용량 관계 없이 3주 미만으로 투여한 경우 HPA axis 억제 발생하지 않음,원래 복용하던 용량 복용
- 갈색세포종
  - 수술 전 α - blocker 투여 (phenoxybenzamine, prazocin, doxazocin) 우선,
    이후 β-blocker 투여 시작
    (α - blocker 투여 전 β-blocker를 투여할 경우 고혈압 악화, 급성 심부전 및 폐부종을 야기할 수 있음)

6.영양 평가

전공의 개념서 _ 수술 전후 영양 지원 참조

7. 혈액학적 평가

빈혈
- 혈역학적으로 안정적, 무증상 환자 : Hb ≤7 g/dL 부터 수혈 적응증
- 심혈관계질환이 있으면서 심장 수술을 받는 경우 : Hb 수치 8 g/dL 부터 수혈 고려
- CKD 환자 : ESA(EPO) 및 철분제제 투여
항혈전치료
- Aspirin
  - 고전적으로는 7일 전 중단 : 출혈위험이 높은 수술 (신경외과/척추수술/안과 수술 등)
  - 출혈위험이 높지 않은 간단한 수술이고, PCI 과거력이 없다면 수술 3일 전 중단
  - 과거 PCI를 받은 환자 → 출혈 위험이 매우 높지 않은 이상 저용량 아스피린 지속
- P2Y12 inhibitor
  - ticagrelor : 3-5일 전 중단
  - clopidogrel : 5-7일 전 중단
  - prasugrel : 7-10일 전 중단
- DAPT (Dual antiplatelet therapy, 이중항혈소판 요법)
: 최근 PCI 또는 급성 관상동맥 증후군으로 aspirin + P2Y12 inhibitor를 동시 복용하는 환자
- DAPT의 필수 사용기간동안 비응급수술(elective)은 연기 (elective PCI- 6개월, ACS- 12개월) → 혈전위험이 낮아진 후 아스피린은 유지하고 P2Y12 inhibitor는 중단하여 수술
- 수술 후 지혈이 힘든 경우 외에는 아스피린은 중단 없이 사용
- 개개인의 출혈위험 및 혈전 위험을 평가하여 약물 유지/중단 여부를 결정
  [2022 ESC guideline]
  - 수술 별 출혈 위험도
항응고치료
- Warfarin
- NOAC
  *NOAC 사용시 가교요법은 권고되지 않음
수술 전후 혈전 예방
모든 수술 환자에서 수술 전 심부 정맥 혈전증 위험도를 평가하고, 위험도에 따른 혈전 예방 조치를 시행해야한다.
- 위험도 평가 : Caprini risk assessment
- 처치
  - Caprini score 0 : 조기 보행
  - Caprini score 1-2 : 물리적 예방(조기보행, 간헐적 공기 하지 압박, 압박스타킹)
  - Caprini score ≥ 5 : 약물적 예방 (LMWH, UFH) 필요
    *항응고제 치료 금기시 IVC filter 고려

[1] Sabiston 21e, pg. 204-251

[2] Miller’s anesthesia 9e, pg. 956-989

[3] 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3826–3924

[4] 수술 및 시술 시 항혈전제 사용에 대한 전문가 합의문: 1부. 종설편. Korean J Med. 2022;97(3):150-163

외과 수술전처치 심화

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