2014-PE-내과-11번

37세 여성이 한 달 전부터 연하곤란 증상이 나타나서 최근 흉통으로 진행하여 내원하였다. 시행한 식도 manometry와 식도 바륨 조영 검사의 결과는 다음과 같았다. 환자에게 장기적인 효과를 기대할 수 있는 우선적 치료는 무엇인가?<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/10804" elements="[]"></editable-image>

 37세 여성이 한 달 전부터 연하곤란 증상이 나타나서 최근 흉통으로 진행하여 내원하였다. 시행한 식도 manometry와 식도 바륨 조영 검사의 결과는 다음과 같았다. 환자에게 장기적인 효과를 기대할 수 있는 우선적 치료는 무엇인가?    1. Calcium channel blocker 2. Phosphodiestrase inhibitor 3. 경구 내시경 식도 근절개술 4. Heller’s operation 5. 풍선 식도 확장술 - 해설:  식도 manometry에서 LES tone이 증가되어있고 정상적인 peristalsis가 나타나지 않으며, 식도 조영검사에서 bird-beak appearance를 보이고 있어 Type I achalasia로 진단할 수 있다.  출제 당시  POEM(Peroral Endoscopic Myotomy)은 아직 검증된 치료로 자리잡기 전 이었으며,  전통적으로 LMH(Laparoscopic Heller myotomy)가 PD(   Pneumatic Dilation)   보다 우월 하다고 알려져 있었기 때문에  4번이 정답이었을 가능성이 높다 .  그러나 현 시점의 가이드라인에서는 PD, LMH, POEM 모두 type 1 achalasia의 1차 치료로 권고되며, 교과서적으로는 POEM과 LMH가 PD에 비해 장기적인 증상 개선율이 더 우수한 것으로 알려져 있다.  실제 임상에서는  institutional strength 및 patient preference에 따라 치료를 선택 하게 되며, 따라서  3, 4, 5번 모두 정답이 될 수 있다 .  본 해설서에서  5번을 정답으로 제시한 이유 는 이러한 상황에서  환자의 선호는 주로 가장 저비용이면서 비침습적인 방법 이고, 이에 해당하는 선지가  PD 이기 때문이다. 하지만 앞서 설명하였듯이  현 시점에서는 institutional strength 및 patient preference에 따라 달라지게 되므로 절대적인 정답은 아니다 . 예를 들어, 풍선 확장술은 여러 번 반복해서 시행해야 할 수도 있는데, 환자가 한 번에 확실하게 끝낼 수 있는 방법을 원할 경우 수술을 선택할 수도 있다.    [오답 선지]   ① Calcium channel blocker, ② Phosphodiestrase inhibitor : PD, LHM, POEM 등의 치료가 achalasia에서 더 지속적이면서도 높은 효능을 가지고 있기 때문에, 약물 치료는 이들 치료의 candidate가 아니면서 보툴리눔 독소 주사에 실패한 환자에게만 사용해야 한다.    [식도이완불능증의 type]  I형 식도이완불능증은 전형적인 아형(classic achalasia)으로 식도 체부의 수축이 없는 무연동이 특징이다. 가장 흔한 II형 식도이완불능증은 식도 체부의 동시 고수축하(pressurization)가 특징으로 연동 운동이 일부 보존되나 고수축압에 가려져 식도내압 검사에서 식도 체부 연동 운동이 관찰되지 않는다.  III형 식도이완불능증은 가장 드문 형태로, 하부식도에 경련성 수축을 보인다.      [1]  2023 ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia  

식도 이완불능증 관련 가장 최근 가이드라인인 2023 ACG clinical guideline을 살펴보면, Type I, II achalasia에서는 definitive treatment로 pneumatic dilatation, laparoscopic heller myotomy, POEM 모두 권고하고 있고, Type III에서는 POEM을 선호하고 있습니다. Pneumatic dilatation 과 Heller myotomy를 비교했을 때 단기간/장기간 outcome에서 동등한 효과를 보였고, POEM과 PD를 비교했을 때도 type I, II 에서는 유사한 결과를 보였으며, 치료법 선택은 각 기관과 환자의 선호도에 따른다고 명시하고 있습니다.ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Achalasia, <a target="_blank" rel="noopener noreferrer" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&amp;retmode=ref&amp;cmd=prlinks&amp;id=32773454">Am J Gastroenterol. 2020 Sep; 115(9): 1393–1411. </a>doi:&nbsp;<a target="_blank" rel="noopener noreferrer" href="https://doi.org/10.14309%2Fajg.0000000000000731">10.14309/ajg.0000000000000731</a>

윗 질문에 대한 답이 궁금합니다

1개의 의견

의견 남기기