2016-PE-소아과-7번

3세 여아가 3일 전부터 가래와 콧물을 동반한 가벼운 기침을 시작하였다. 그러나 내원 당시 증상이 악화되어 호흡시 흉부가 함몰되는 양상을 보이고 있었다. 청진상 호흡음이 전반적으로 감소하였으나, 악설음(crackle)이나 천명음(wheezing)은 들리지 않았다. 환아의 엄마가 알레르기 비염의 병력이 있다고 한다. 다음은 환아에게 시행한 동맥혈가스분석검사 결과이다. 환아에게 적절한 치료는?<div class="box-block">[ABGA] pH 7.32, 
PO2 58, PCO2 43, 
HCO3- 16</div>

 3세 여아가 3일 전부터 가래와 콧물을 동반한 가벼운 기침을 시작하였다. 그러나 내원 당시 증상이 악화되어 호흡시 흉부가 함몰되는 양상을 보이고 있었다. 청진상 호흡음이 전반적으로 감소하였으나, 악설음(crackle)이나 천명음(wheezing)은 들리지 않았다. 환아의 엄마가 알레르기 비염의 병력이 있다고 한다. 다음은 환아에게 시행한 동맥혈가스분석검사 결과이다. 환아에게 적절한 치료는?   [ABGA] pH 7.32,  
PO2 58,  PCO2 43,  
HCO3- 16   1. 인공호흡기를 통한 과환기 유도 2. 대사성 산증 교정 3. 속효성베타2작용제 + 항콜린제 흡입 4. 에피네프린 흡입 치료 5. 항히스타민제투여 - 해설:  바이러스 감염 이후 호흡곤란을 호소하는 환아로, 청진상 호흡음이 전반적으로 감소한 상태이다. 흉부가 함몰되는 양상으로  increased work of breathing  이 보이고 있고, ABGA 결과에서  respiratory acidosis 와 metabolic acidosis 가 나타나고 있으며 (metabolic acidosis가 발생한 것에 비해 respiratory compensation이 충분하지 않은 상태로, respiratory acidosis가 동반되어있는 상태), PO2 가 58mmHg로 감소, PCO2는 43으로 증가된 수치를 보인다.   영유아에서 호흡곤란이나 천명이 발생하는 경우 꼭 급성 세기관지염과 급성 천식악화를 감별해야한다.    급성 세기관지염은 임상 증상으로 진단하며, 5세 이하의 연령에서는 천식도 임상적으로 진단하는데, 유사한 임상양상을 보이기 때문에 두 질환의 감별이 매우 어렵다  . 급성 세기관지염에서는 bronchodilator 사용을 권고하지 않고 산소 및 수액투여를 시행하는 반면, 급성 천식악화에서는 가장 중요하게 권고되는 치료가 SABA이다.  감별진단을 위해 나이, 발열 여부, 과거력/가족력, 선행 감염 등을 고려할 수 있는데, 결론부터 말하자면  위 환아의 경우 급성 세기관지염보단 천식의 급성 악화로 보는 것이 타당하다.         나이    급성세기관지염의 진단은 임상적으로 2세 미만의 영유아에서 고려한다 . AAP 에 실린 논문에서는 다음과 같이 설명하고 있다.      Because both bronchiolitis and asthma are characterized by wheezing, it is difficult to clinically distinguish the two, except by age    .    Bronchiolitis is a heterogeneous condition, with diagnostic criteria varying by region with regard to age and examination findings   .     US and European guidelines describe bronchiolitis as the primary diagnostic consideration in children up to 23 months of age, although other international bronchiolitis guidelines only apply to infants &lt;12 months of age.      Although an asthma diagnosis in this age group is controversial,   &nbsp;    wheezing is common, and asthma treatments are commonly used, even in children with a bronchiolitis diagnosis.    23개월 이하의 연령에서 wheezing이 나타나는 경우, asthma, bronchiolitis가 차지하는 비율은 다음 표와 같다. 3개월 이하의 연령에서는 acute bronchiolitis가 원인인 경우가 98%에 달했고, 23개월에 해당하는 연령에서는 세기관지염이 원인인 경우가 33%로 나타났다. 18개월부터는 bronchiolitis로 진단된 경우가 50% 미만이었고, 21개월 이상에서는 천식으로 진단된 경우가 더 많았다.  해당 논문 및 다양한 연구에서는 23개월을 cut-off point 로 제시하고 있고 , 12-23개월 사이의 경우 세기관지염과 천식의 비율이 비슷하기 때문에 정확한 감별을 위해선 추가적인 연구가 더 필요하다고 말하고 있다. [1]        [1] Asthmalitis? Diagnostic Variability of Asthma and Bronchiolitis in Children &lt;24 Months. Hosp Pediatr (2024) 14 (1): 59–66.      https://doi.org/10.1542/hpeds.2023-007359             천식의 가족력 혹은 환아의 알레르기 질환    위 문제에서는 어머니의 알레르기 비염 가족력이 제시되어 있다. 딱 들어맞지는 않지만, 환아의 질환이 allergic disease일 가능성을 시사하는정보이다.        선행감염 및 재발   선행 호흡기증상(콧물,기침 등)은 주로 급성 세기관지염에서 발생하는 편으로 알려져 있지만,   천식 역시 rhinovirus나 RSV에 의한 감염에 의해 악화를 보일 수 있다고 알려져 있다  .[2]     [2] 2022 소아청소년 천식 임상진료지침     반복적인 wheezing episode가 있는 경우 천식을 조금 더 시사하는 소견이 되겠으나, first episode라고 해서 천식을 배제할 수 있는 것은 아니다.       Bronchodilator response   우리나라 소아청소년 천식 진료지침에서는, 5세 미만의 소아에서 bronchodilator response가 있는 경우 천식을 시사하는 소견으로 제시하고 있고,   5세 이하 소아 천식에서 자주 발생하지 않는 바이러스성 천명에 대해서 1단계 치료로 증상완화제(prn SABA)를 권고  하고 있다. 한편, 2014 AAP bronchiolitis guideline 에서는 급성세기관지염으로   진단  된 소아에서는 SABA 투여를 권고하지 않는다. (Clinicians should not administer albuterol (or salbutamol) to infants and children   with a diagnosis of bronchiolitis  ) [3]      즉 진단이 확실한 경우라면  기관지확장제 투여가 질병의 경과에 영향을 미치지 않아 권고되지 않지만,  진단이 모호하거나 천식의 가능성이 있는 경우라면 clinical trial 은 불가피하다.       [3] Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis, AAP 2014    &nbsp;      Mechanical ventilation    -&nbsp;  급성 천식 악화 환자에서 인공호흡기를 통한 과환기 유도는 폐의 과팽창 및 기압상해(barotrauma)를 유발할 수 있어 피해야 합니다. 또한, 천식 발작 시 과호흡으로 인해 낮아야 할 PCO2 수치가 43mmHg까지 상승한 것은 호흡근 피로 및 임박한 호흡 부전을 시사하는 매우 위험한 소견입니다. 위 환아는 저산소혈증 개선 및 기도 폐쇄 완화가 최우선이므로 산소 투여와 기관지 확장제 흡입이 필요합니다.   -&nbsp;  호흡음이 전반적으로 감소한 상태는 세기관지염이든 천식이든 severe disease를 시사한다. 설령  세기관지염이라고 하더라도 바로 인공호흡기를 달고 과환기를 시행하는 것은 적절하지 못하다. 우선 High flow nasal cannula로 산소를 투여하여 saturation등이 좋아지는지 확인하고, 호전이 없다면 mechanical ventilation을 고려해볼 수 있다. High flow nasal cannula는 bronchiolitis에서 WOB를 줄이고 intubation의 필요성을 낮추는 효과가 있다     [3]             소아 천식의 급성 악화    -&nbsp;&nbsp;&nbsp;상부 호흡기 증상은 천식악화에 선행하는 경우가 많고, 소아청소년  천식 환자의 급성악화에서 바이러스 상기도감염이 중요한 역할을 한다는 것을 알 수 있다.   -&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;  호흡음 소실은 중증 혹은 치명적 천식 악화를 시사하며, 가장 먼저 SABA 흡입과 산소를 투여해야한다. Nebulized itratropium      (항콜린제)도 같이 투여해볼 수 있다.     -&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;  의식이 변하거나 호흡음이 청진되지 않는 경우 기도 삽관을 준비해야하고,    필요하면 기계환기를 시행할 수 있으나, 과환기는 급성 천식 악화 환자에서 적절하지 않다.     중증 천식 악화 환자에게서 기계환기를 시행할 때는 distal airway obstruction에 의해 peak/plateau airway pressure가 증가할 수 있고, 폐의 과팽창 및 barotrauma가 발생할 위험이 있다. 오히려   controlled hypoventilation을 시행하여 permissive hypercapnea 를 유지  하면서 autopeep, 폐의 과팽창, barotrauma등이 발생하지 않게 하기 위해 주의해야한다.     

현재 PaO2수치가 현저히 낮고 호흡음이 안들리는 상태로 oxygenation이 제대로 되고 있지 않아 가장 우선적으로 산소와 기관지확장제 치료가 필요합니다. Severe asthma attack에서 대사성 산증이 동반되는 이유는 1) 산소공급이 잘 되지 않아 tissue hypoxia가 발생하고, 2) 호흡근이 과하게 사용되면서, 1),2)에 의해 체내에 lactate 가 축적되어 lactic acidosis가 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 산소공급 및 기도 폐쇄를 완화시켜주는 것이 근본적인 치료입니다. (호흡이 문제라서 산증이 발생했는데 호흡을 개선시키지 않고 산증교정만 하는 것은 매우 적절하지 못합니다)호흡과 말초 tissue perfusion이 개선되면 호흡성/대사성 산증이 어느정도 호전될 수 있고, 적절한 수액공급(ie. ringer’s lactate)으로도 산증이 개선될 수 있습니다. 만약 그럼에도 산증이 지속된다면 bicarbonate 투여를 고려해볼 수 있습니다.

감사합니다!

해당문제 대사성 산증 교정 필요 여부 -  중증 천식 악화로 판단 하 SABA투여후에 대사성 산증 교정 하는걸까요?(우선순위 와 필요성 궁금)  ‘ 다만,  산증 교정을 위해 시용하는 염기는 체내 수분량을 늘려 혈압 상승과 심부전을 악화시킬 수 있으므로 조심스럽게 사용해야 한다라고 홍창의 소아과학에서 설명하고 있습니다. 그래서 산증교정보다도 우선적으로 호흡교정이 좀더 우선될 거 같습니다.’     라고 다른글에서 말씀해주셨는데 대사성 산증교정=염기투여인지도 궁금합니다   

해당문제 대사성 산증 교정 필요 여부

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