1) 뇌졸중으로 인한 연하곤란이 있을 것으로 추측되는 환자로, 이미 L-tube feeding 을 진행하고 있었기 때문에 장관 영양에 대한 금기가 없음을 시사합니다. 어떤 환자든 장관 영양에 대한 금기가 없다면 무조건 장관영양을 시행하는 것이 좋습니다.

2) L-tube feeding 중에 잦은 구토와 흡인 폐렴이 발생한 상황입니다.

비위관 사용의 흔한 합병증 중 하나로 흡인 폐렴이 나타날 수 있습니다. 흡인폐렴이 나타나는 원인으로는
1)loss of anatomical integrity of the upper and lower esophageal sphincters,
2) increase in the frequency of transient lower esophageal sphincter relaxations,
3) desensitization of the pharyngoglottal adduction reflex
때문으로 알려져 있습니다.^[1]

물론 흡인이 구인두 분비물에 의한 흡인도 있겠지만, 잦은 구토가 발생하는 만큼 gastric content aspiration 때문에 흡인 폐렴이 발생한 것으로 보는 것이 타당합니다. 특히나 위 환자는 뇌졸중 환자로 일반 환자에 비해 더욱 흡인의 위험이 높아 vomiting 에 의한 massive aspiration이 발생할 위험이 높습니다.

또한 ESPEN 가이드라인에서는 흡인을 예방하기위해 L-tube feeding 시 30-45도 head elevation을 한 상태를 유지하라고 권고하고 있고, 실제로 인턴을 하시다 보면 실제로 그렇게 하는 모습을 자주 보실 수 있을 겁니다.

3) 흡인 위험이 높은 환자에서 nasojejunal tube를 권고하는 이유도 이러한 맥락에서입니다. 위 유문(pylorus)를 넘겨서 장관영양을 공급하면 gastric residual volume도 줄어들고, 이미 pylorus를 넘겼기 때문에 reflux 또한 현저히 줄어들기 때문입니다.

ESPEN 가이드라인에서는 다음과 같이 표현하고 있습니다.

In general, gastric access is appropriate for patients with a functional stomach free of delayed gastric emptying, obstruction, or fistula. Small bowel feedings are most appropriate for patients with gastric outlet obstruction, severe gastroparesis, and in those with known reflux and aspiration of gastric contents. Patients who need simultaneous gastric decompression with small bowel feedings can be best accommodated by a dual-lumen gastrojejunal EAD.

요약하자면,

1) 위 환자는 enteric nutrition이 필요(하고 가능)하지만 뇌졸중 연하곤란으로 인해 oral feeding 불가

2) L-tube feeding 시도했으나 비위관 영양 합병증으로 구토 & 흡인폐렴 발생

3) 구토 및 흡인폐렴 예방 위해 소장영양 (nj tube) 필요

이렇게 이해하시면 됩니다.

위식도 역류로 인한 구토의 경우 장관영양의 대상이 되나요? → 이 질문에 대해서는 위 ESPEN 가이드라인을 발췌한 부분이 답이 될 것으로 생각됩니다.

혹시 더 의문점이 남아있다면 댓글로 달아주시면 감사하겠습니다.

[1] The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003 May;6(3):327-33. doi: 10.1097/01.mco.0000068970.34812.8b. PMID: 12690267.

[2] ASPEN Safe Practices for Enteral Nutrition Therapy, https://doi.org/10.1177/0148607116673053

감사합니다!