해당문제의 경우 이전부터 문제 복기 오류를 의심하고 있던 문제로, 몇 가지 사항을 확인하느라 답변이 늦어졌습니다. 수술에 대한 정확한 이해가 필요한 문제이기 때문에, 설명이 길 수 있습니다.

1. 이 환자는 담석증으로 Laparoscopic cholecystectomy (LC) 와 Laparoscopic CBD exploration (LCBDE, = choledochotomy)을 동시에 시행한 환자이고, CBD exploration 후 T -tube를 거치하고 나온 환자입니다.

• LC + LCBDE란
  일반적으로 담관 결석과 담석증이 동시에 진단된 경우 ERCP + EST를 시행하여 담관결석을 제거하고 72시간 이내로 Laparoscopic cholecystectomy를 시행하는 two-stage operation 이 정석입니다. ^[1]
  그러나 ERCP + EST가 실패했거나, 실패 위험이 높다고 여겨지는 환자의 경우 LC + LCBDE 를 시행하여 one stage operation을 시행할 수도 있습니다. 실패위험이 높은 경우에는 previous gastrectomy, multiple large (≥15 mm) CBD stones, anticoagulants, 신체적/정신적 질환으로 내시경에 협조가 불가능한 경우 등이 해당합니다. 나머지 환자에서는 ERCP + EST를 우선 시도해보고, 실패한다면 LCBDE를 시행하게 됩니다.^{[2] [3]}
  (아직까지 ERCP + LC가 표준 치료법이지만, 최근 몇 년 간 primary LC + LCBDE를 시행하는 경우가 늘고 있는 추세이기도 합니다.)
  
  Previous gastrectomy를 한 환자의 경우, Billroth I/II 수술을 받았다면 우선 EST를 선별적으로 시행해볼 수 있으나^[2] institution마다 차이가 있고, Billroth II 수술이 ERCP failure의 원인으로도 알려져 있기도 합니다.^[4] RY gastric bypass 수술의 경우엔 추후 ERCP가 불가능합니다.
  
  위 환자의 경우 담낭절제, 담관절개 후 T 관 삽입을 시행한 환자이고, 과거에 subtotal gastrectomy 와 Billroth II anastomosis를 받았기 때문에 ERCP + LC 대신 LC + LCBDE를 시행한 것으로 보입니다. (타 서적에는 담관절제로 복기되었지만 담관절개, choledochotomy 가 맞는 표현입니다.)

[1]. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 2016; 65: 146–181. https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(16)30032-0/fulltext
[2] Comparison of one-stage laparoscopic common bile duct exploration plus cholecystectomy and two-stage endoscopic sphincterotomy plus laparoscopic cholecystectomy for concomitant gallbladder and common bile duct stones in patients over 80 years old,
[3] Outcomes of laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus primary LCBDE for managing cholecystocholedocholithiasis [2] Comparison of one-stage laparoscopic common bile duct exploration plus cholecystectomy and two-stage endoscopic sphincterotomy plus laparoscopic cholecystectomy for concomitant gallbladder and common bile duct stones in patients over 80 years old,
[4]. Williams EJ, Ogollah R, Thomas P, et al. What predicts failed cannulation and therapy at ERCP? Results of a large-scale multicenter analysis. Endoscopy 2012; 44: 674–683

• LCBDE에는 두가지 접근법이 있습니다. Cystic duct로 접근하는 Transcystic approach와, 총담관을 절개하여 접근하는 Transcholedochal approach가 있는데, Transcystic approach는 T tube거치가 필요하지 않고, Transcholedochal approach의 경우 필요하다면 t-tube를 거치하게 됩니다.
  

  

  
  T tube를 거치한 경우, 수술이 끝나기 전 T tube를 통해 completion cholangiography를 시행하여 담관결석이 완전히 제거가 되었는지 확인하게 됩니다. 수술을 마치고 24-48시간 후 T-tube cholangiography를 다시 한번 시행합니다.
  » Cholangiogram이 정상이라면 T-tube를 clamping한 채로 10-14일을 유지하다가 제거합니다.
  » 만약 cholangiogram에서 stone이 확인된다면 ERCP / choledochoscope (담관경) / 인터벤션 (balloon expulsion) 등을 통하여 remnant stone을 제거하게 됩니다.

2. 여러 서적을 확인해본 결과 두가지 복기 버전이 있습니다. 위와 같이 bile leakage로 복기된 버전과, Remnant cystic duct stone이 보이는 버전입니다. (2015년도 문제와 2017년도 문제가 복기된 사진은 다르지만 개인적으로는 동일한 문제일 것으로 추정하고있습니다.)

• 우선 위 사진은 T-tube cholangiography 사진이 아니기 때문에 사진 복기가 잘못되었을 확률이 큽니다. T-tube cholangiography는 아래와 같이 T-tube가 보여야 합니다. (문제사진에서는 ERCP catheter가 CBD 아래쪽부터 위까지 주행하는 모습이 보입니다)
  

  

• 원본 문제에서 Bile leakage가 발생한 사진이 주어졌다고 가정한다면,
  위 상황은 수술 중 (배 닫기 전) 시행하는 completion cholangiography에서 발견한 leakage에 해당할 것입니다. (수술 중에 시행한 cholangiography에서 leak이 없었다가 24-48시간 이후 담즙 누출이 새롭게 발생할 확률은 매우 낮을 겁니다.) 이러한 상황이라면 재수술을 논할 것도 없이, 수술 도중이므로 재수술을 논할 것도 없이 그 자리에서 담즙 누출을 해결하면 됩니다.
  
  만약 선지 구성 및 문제 출제 의도를 고려하여 수술 중 시행한 것이 아닌 수술 후에 시행한 담도조영술로 생각한다고 하더라도 적절한 답은 없습니다. 1) 수술 중 누출이 없다가 후에 발생한 것도 부자연스러운 세팅이고 2) 15년도 문제처럼 cystic duct stump 에서 담즙이 누출되는 상황이고 T-tube로 drain이 잘 된다면 이것 만으로도 사실 충분할 것으로 생각은 됩니다. 3) 위 문제와 같이 Lt hepatic duct 에서 leakage가 발생한 상황이라면 major injury에 해당하여 재수술이 필요할 듯 하지만, 이미 수술 중 시행하는 cholangiography에서 발견 했어야 합니다. 4) 또한, LCBDE에서 choledochotomy를 부위 approximation이 부적절하게 되었을 때 해당 부위에서 담즙 누출이 발생할 수 있는데, 이는 percutaneous drainage +- ERCP 정도로 해결할 수 있습니다.
   결론적으로 담즙 누출을 가정한 문제라면, 굉장히 깔끔하지 않고 부자연스러운 문제라는 생각이 듭니다.

• 다른 복기 버전, 수술 이후 CBD 에 remnant stone이 확인된 경우를 가정해보겠습니다.
  

  

  일반적으로는, 수술 중 시행한 T-tube cholangiography에서 remaining stone이 발견된다면 수술 중 choledochoscope (담관경)을 사용하여 laser / electrohydraulic lithotripsy를 시행할 수도 있고, post-operative ERCP를 시행하여 결석 제거를 시도해볼 수도 있습니다. 만약 수술이 끝나고 24-48시간후에 시행하는 cholangiography에서 stone이 확인된다면 ERCP / choledochoscope (담관경) / 인터벤션 (balloon expulsion) 등을 시행하여 remnant stone을 제거하게 됩니다.
  어느 경우든, 위 환자의 경우 ERCP failure risk가 높아 LCBDE를 시행한 환자이고 이미 T-tube를 거치해둔 상태이므로, (실제 임상에서 billroth II 를 받은 환자에서도 ERCP 시도를 해볼 수 있지만) 출제 의도를 고려했을 때 ERCP보다는 담관경을 선택하는 것이 가장 합리적인 답안일 것입니다.
  

  위 상황들을 고려했을 때, 결국 2015년도와 2017년도 문제는 아마 동일한 문제일 것으로 예상되며, bile leakage사진이 아닌 T-tube cholangiogram에서 stone 이 발견된 사진이 더 정확한 복기일 것으로 생각됩니다. (즉 문제의 요지가 Bile duct injury에 대한 것이 아닌, Laparoscopic CBD exploration 에 대한 것으로 생각됩니다.) 이부분을 반영하여 빠른 시일 내에 문제와 해설 수정을 시행할 예정입니다.
  

3. 질문 답변

   1) 우선 cystic duct leak와 BDI가 완전히 다른 개념은 아닙니다. Cystic duct stump bile leak 은 Strasberg classification A에 해당하는 minor BDI에 해당합니다. Sabiston에서는 Bile duct injury 파트에서 major/minor injury를 모두 포괄하여 설명하고 있고, Cystic duct stump leak를 따로 특수하게 설명하고 있는 상황입니다.
   2) A. B. D. 만약 원본 문제가 major BDI 라면 재수술이 필요하고, minor BDI / cystic duct leak (Strasberg classification A)라면 T-tube로 충분할 것으로 생각됩니다.
   문제 사진 복기 오류로 BDI에 대한 문제가 아닌, 수술적 CBD exploration 후 T-tube cholangiogram에서 stone 이 발견된 문제로 새롭게 생각해주시는 것이 좋겠습니다.

   C Bile duct injury는bile leak이 발생하는 형태이거나 (minor injury) / 총담관이 transection되거나 ligation 되는 형태 (major injury)로 담즙이 정체되거나, infected bile이 복강내로 누출될 경우 infection source로 작용할 수 있기 때문에 모든 BDI 에서 infection control이 필요합니다.

   2020 WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy 에서는 다음을 권고하고 있습니다.
   -Bile leak 이 발생한 경우 (cystic duct stump leak 포함) cholangitis가 발생하거나 infected fluid collection이 보이는 경우 항생제 투여를 시작
   - postcholecystectomy biliary obstruction이 발생한 경우 sepsis의 징후가 있거나 / ENBD, PTBD등을 시행하여 drain을 시행하면서 incomplete drainage가 예상될 경우 예방적 항생제 사용 권고
   - intraoperative bile leak가 진단된다면 항생제 투여를 시작/지속

매번 상세한 답변 너무 감사드립니다 😊😊