pessary vs colpocleisis
by
Colin
·
2024년 5월 10일
문제에 제시된 환자는
POP stage 3 이상일 것으로 생각되는데, 해설을 읽어보니
pessary는 보통 early stage (stage I or 일부 stage 2) 에 효과적이고,
stage 3 에서는 수술적 치료가 우선된다는 식으로 나와있습니다.
해설에 참고된 Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214,를 읽어보니,
comorbidity가 많으면서 sexually active하지 않은 경우 local anesthesia로도 수술이 가능한 colpocleisis를 권고하고 있습니다.
다만 페서리로도 stage 2-3 에서 효과를 볼 수 있다는 내용도 있어, 어떤 걸 더 우선시하는게 맞는지 고민되네요..
문제에 ‘배우자와 사별’ 했다고 굳이 언급한 이유가, 어쩌면 여러개의 comorbidity를 가진 상황에서 폐쇄술을 염두에 두고 문제를 출제한 것은 아닌가 라는 생각이 들어 문의드립니다.
매번 정성스러운 답변 감사드립니다 🙇🏻♀️
1개의 의견
헤이즐쌤
·
2024년 5월 11일
페사리의 경우 stage I, II의 경한 prolapse에서, 혹은 stage III 이상의 prolapse에서 수술이 불가능한 환자의 경우 사용할 수 있습니다.
*페사리 : 탈출이 심하지 않은 경우 (stage I, II)
혹은 환자가 전신질환 등으로 수술이 금기일 경우 (stage III이상에서 기저질환이 많아 수술이 어려울 경우) 시행
→ 위 설명이 stage I,II아래에 들어가 있어서 내용 전달에 혼동이 있었던 것 같습니다.
페사리는 형태에 따라 종류가 매우 다양합니다. 환자가 성생활을 유지하고 싶어하는지, 혼자서 페사리를 제거하고 세척하는 등 매일 관리할 수 있는지 등을 모두 고려하여 종류를 선택해야합니다.
Stage I, II 의 mild prolapse에서는 ring pessary를 주로 사용합니다. Ring pessary는 환자 스스로 삽입/제거가 용이하며, 사용시 성생활을 유지할 수 있습니다.
Stage III, IV 의 advanced prolapse에서는 space occupying pessary를 사용하게 됩니다. Gellhorn pessary는 가장 traditional 한 space occupying pessary로, 환자 스스로 제거하거나 삽입하기 어렵고, 비교적 오랜 기간 (up to 6-8wk) 거치할 수 있으며, 형태때문에 성생활이 불가능하여 sexually inactive 한 환자에서 사용합니다.
반면 Cube pessary는 space occupying pessary이지만, 매일 제거하고 세척하는 과정이 필요하여 환자 혼자 매일 관리할 수 있어야하고, sexually active 한 환자에서 사용가능합니다.
결국 위 환자의 경우, advanced prolapse (stage III 이상)를 보이고 있고, 간경화/심한 COPD로 수술이 어렵고, 배우자와 사별해 추후 sexually inactive 할 것을 제시해주는 것이라면 gellhorn pessary를 사용하는 것이 가장 적합해 보이는 환자입니다.
은 유사 문항으로, 비슷하게 Stage III 이상의 advanced prolapse를 보이고 있고, 기저질환으로 수술위험이 높아 페사리 삽입이 답인 문제입니다.
Berek & Novak 16e 에서도 다음과 같이 명시하고 있습니다.The use of mechanical devices such as pessaries is usually considered for women who cannot undergo surgery for medical reasons, desire to avoid surgery, or have a significant degree of prolapse that makes other nonsurgical approaches unfeasible.
ACOG 가이드라인에서 advanced prolapse를 보이고, medical comorbidity가 많은 환자에서 더이상 성생활을 유지하지 않을 환자에서 수술적 치료가 필요할 경우 colpocleisis 를 적합한 therapeutic option으로 제시하고는 있지만,
(Obliterative procedures––which narrow, shorten, or completely close the vagina––are effective for the treatment of POP and should be considered a first-line surgical treatment for women with significant medical comorbidities who do not desire future vaginal intercourse or vaginal preservation)
가장 먼저 시도해볼 수 있는 치료법으로는 간편하고 비침습적인 페사리가 가장 적절하고, 페사리 및 비수술적 치료가 실패하여 수술적 치료가 필요한 경우 colpocleisis를 고려하는 것이 가장 적절할 듯 합니다. 질관폐쇄술은 irreversible하기도 하고 regional/local anesthesia로 가능하다고 하더라도 침습적이며, 간경화에 의한 출혈 / 감염 위험 등을 고려했을 때, 가능하다면 비수술적 치료가 우선시 되어야할 듯 합니다.
즉, 1) Advanced prolapse에서도 페사리 사용이 충분히 가능하며, 2) 배우자와 사별했다는 정보 (sexually inactive)는 환자가 페사리를 사용하는 것에 문제가 없다는 점으로도 해석해볼 수 있을 것 같습니다. 또한 3) 기존 기출문제 기반, 교과서 기반으로 문제의 의도를했을 때, 일단 여러 기저질환으로 수술적 치료가 힘들기 때문에 페사리 사용을 최우선적으로 고려하는 것이 합당할 듯 합니다.
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