2017-PE-내과-2번

25세 남자가 실신하여 응급실로 내원하였다. 수 초 간 의식소실이 있었고, 실신 전후에 오심, 구토는 없었다. 평소에 별다른 증상은 없었다고 한다. 심전도 사진이다. 진단은?<img src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/10478">

 25세 남자가 실신하여 응급실로 내원하였다. 수 초 간 의식소실이 있었고, 실신 전후에 오심, 구토는 없었다. 평소에 별다른 증상은 없었다고 한다. 심전도 사진이다. 진단은?   1. 다형성 심실빈맥(Polymorphic VT) 2. 염전성 심실빈맥(Torsade de points) 3. 심실세동(Ventricular fibrilation) 4. 상심실성빈맥(Paroxysmal ventricular tachycardia) 5. WPW 증후군 + 심방세동(Atrial fibrillation) - 해설:  EKG상 빈맥성 부정맥이 확인되며, 빈맥성 부정맥의 경우 1) regularity 2) QRS widening(작은 3칸 기준, 0.12s) 여부를 확인해야 한다. 위의 환자는 irregularly irregular wide QRS tachycardia이며 이런 경우는 WPW+AF 뿐이다. 상기 심전도는 빈맥성 부정맥 발작이 발생했을 때의 심전도이며, 안정 시 심전도에서는 부전도로로 인해 심실이 조기 흥분되면서 형성된 delta파가 관찰되었을 것이다.  WPW는 심방과 심실 사이에 존재하는 비정상적인 회로(bundle of Kent)로 신호가 먼저 전달되어 심실이 조기 흥분되는 질환이다. 본 문제와 같이 심방세동이 동반될 경우 빠르고 불규칙적인 심방의 전기 신호가 부전도로를 통해 심실로 전도되면서 부정맥이 발생하며, 박동마다 QRS 모양이 다르게 나타나는(beat-to-beat variation) 특징을 보인다.    ① Polymorphic VT      : Wide QRS를 보이며, QRS의 간격이 규칙적이나 QRS 파형이 변화한다는 점에서 monomorphic VT와 구분된다.       Polymorphic VT에는 MI에 의한 VT, Torsades de Pointes, congenital long QT syndrome 이 포함된다.  아래는   ②    Torsades de Pointes 는 regular wide QRS tachycardia이며 QRS파가 baseline을 기준으로 oscillation을 보인다.      ③ Ventricular fibrillation  :  irregular wave,    chaotic rhythm, rate를 보인다. WPW+AF와 달리 P, QRS, T파가 명확히 구분되지 않고 다양한 높낮이를 보이는 매우 무질서한 파형이 특징이다.       ④ Paroxysmal ventricular tachycardia 는 narrow, regular QRS tachycardia로 p wave가 보이지 않거나 QRS 후 retrograde하게 나타난다.         

엄밀히 다지면 WPW+AF에서는 QRS complex가 명확하게 구분되어 보이는 한편, Vfib에서는 p, qrs, t wave모두 구분되어 보이지 않고 다양한 높낮이는 보이는 불규칙한 파형을 보이는 것이 특징입니다. Vfib과 WPW+AF모두 특징적인 형태를 가지고 있어 여러 케이스들을 접하시면서 눈으로 구분하는 법을 공부하시는 것이 좋습니다.

WPW + AF vs VFL 어떻게 구별해야 할까요?

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