우선 일반적인 요로폐색과 (urinary tract obstruction)과 수술 후 요 정체 (Post-operative urinary retention)은 다른 개념입니다. 일반적인 요로폐색은 다양한 원인에 의해 (stone, BPH 등) 요로가 막힌 상황이지만, 수술 후 요 정체는 마취 시간, 마취의 종류, 수술의 종류. 수술 중 도뇨관 사용 여부 등 다양한 요인에 의해 bladder function이 저하되는 상황입니다. 이 문제 해설에서는 수술 후 요 정체에 대해 설명하고 있고, 일반적인 요로폐색을 다루고 있지 않습니다.

1. 수술 후 요 정체가 발생할 경우의 처치

   
   1-1) 말씀해주신 3단계 처치 과정은 일반적인 요폐색의 처치로 알고 계시면 안됩니다.
   일반적인 수술 후 요 정체 (POUR)의 처치에도 해당하지 않으며, 해당 과정은 철저히 postpartum urinary retention 의 상황으로 제한하여 알고 계셔야하고, 정확하지 않은 부분이 있어 다르게 알고계셔야합니다. 이 부분은 추후 다시 설명드리겠습니다.
   (https://www.meditalk.io/post/995 글에 달린 댓글은 정확하지 않은 내용으로 잊으셔야합니다.)

   
   1-2) 다시 POUR로 돌아가서, 수정된 해설에도 적어 두었지만, POUR 의 진단은 수술 후 (수술 중 도뇨관을 거치했던 경우 도뇨관 제거 후) 4-6시간 이내 소변을 보지 못하고, 측정된 잔뇨가 400~600cc 이상일 경우 진단합니다.
   잔뇨량 측정은 Bladder scan 혹은 nelaton catheter 를 사용합니다. Bladder scan이 훨씬 간편하고 쉽지만, 복수나 다른 요인등에 의해 영향을 받을 수 있고, 대략적인 측정이 가능하지만 값 자체가 정확하진 않습니다. 정확한 잔뇨량 측정이 필요한 경우 nelaton을 사용합니다.

   
   

   *수술 후 4~6시간 이내 소변을 보지 못했다고 해서 바로 foley를 삽입하는 것이 아닙니다. 소변이 아예 안 만들어지거나 적게 만들어지는 상황일 수도 있고 (postoperative AKI), 요의를 느낄 만큼 소변이 찼는데 나오지 않는 상황일 수도 있습니다. 따라서 잔뇨량 측정은 필수적으로 해야합니다.

   
   

   
   1-3) 수술 후 소변을 못봐서 잔뇨량 측정까지 완료한 상태로, POUR 로 진단된 상황에서는 이제 어떤 환자인지에 따라서 처치가 달라집니다. 유치도뇨관을 바로 삽입하기도 하고, nelaton 수회 시행하면서 tamsulosin을 쓰다가 호전이 없으면 그때 유치도뇨관을 삽입하기도 합니다. Outpatient surgery 경우 1회 넬라톤 시행 후 퇴원하기도 합니다.

   이부분은 해설에 적어둔 내용을 다시 참고하시면 됩니다.
   
   *POUR이 발생한 루틴하게 foley를 넣지 않는지 궁금해하실 수 있는데, 어쨌든 마취가 깨 가면서 방광기능이 서서히 호전되는 경우 유치도뇨관은 불편하고, 불필요한 처치이며 수술 후 요로감염의 원인이 될 수 있기 때문에 정말 필요한 경우에 한해 삽입하는게 맞습니다. 1-2회 넬라톤 시행하고 전립샘 약물 복용하면서 기다리면 금방 방광 기능이 돌아올 수도 있습니다.

   
   
   1-4) 그런데, 출산 후 상황은 아주 특별한 상황으로 일반적인 POUR과는 다르게 대처가 필요합니다. 임신 동안 방광과, 골반내 신경이 아주 오래 압박을 받게 되고, 출산과정 자체도 방광과 배뇨관련 신경에 trauma가 될 수 있기 때문입니다. 출산 후에는 postpartum diuresis이 발생하여 소변도 더 많아지는데 출산때문에 bladder hypotonia가 발생할 위험이 아주 높아, 다른 수술보다는 조금 더 적극적으로 폴리를 삽입하는 것이 도움이 됩니다.

   
   아래 본문은 Williams 교과서를 발췌한 것으로, 출산 후 상황 (postpartum urinary retention) 에 제한하여 받아들이셔야합니다. 본문에는 Overdistended bladder가 있는 경우 indwelling catheter를 삽입하라고 되어있습니다. 소변이 아예 없으면 Overdistended bladder라고 표현하지 않겠죠. 수술 후 4시간 지나고 자가배뇨가 없는 상태에서, 잔뇨가 400cc이상인 경우 (=POUR = overdistended bladder) 폴리 삽입이 필요하다는 뜻입니다.

   If a woman has not voided within 4 hours after delivery, it is likely that she cannot. If she has trouble voiding initially, she also is likely to have further trouble. With an overdistended bladder, an indwelling catheter should be placed and left until the factors causing retention have abated. Even without a demonstrable cause, it usually is best to leave the catheter in place for at least 24 hours. This prevents recurrence and allows recovery of normal bladder tone and sensation.

   When the catheter is removed, a voiding trial is done ; If cannot void after 4 hours, urine volumes are measured sonographically. If more than 200 mL, the bladder is not functioning appropriately, and the catheter is replaced and remains for another24 hours)

   따라서 이해하신 과정은 다음과 같이 수정되어야합니다.
   
   [출산 후 배뇨장애의 처치]

   1. 분만 후 4시간 이상 소변 못봄 → RU 측정 (주로 Bladder scan을 사용하나 정확한 측정이 필요할 경우 nelaton 사용) → RU 400cc 이상 측정시 postpartum urinary retention 진단 → foley 삽입

   2. foley 24시간 유치 후 제거, voiding trial 시도

   3. 폴리 제거 후 4시간이상 Voiding 실패시 잔뇨 재측정, 200cc이상이면 다시 foley 24시간 동안 거치

      
      

   1-5)
   (18PE)분만 후 5시간째 소변을 못봐서 ‘넬라톤’카테터 삽입했더니 소변 500ml배뇨됨. 조치? = 24시간 도뇨관 유지

   (19ACM)분만 후 4시간째 소변을 못봐서 ‘넬라톤’카테터 삽입시 소변량600ml배뇨됨->처치? = 도뇨관 유치

   →위의 두 문제는 아예 주어진 상황 자체가 첫 처치로 ‘넬라톤(단순도뇨)‘삽입한 상황을 준 것으로 보아 위의 큰 흐름에서 2)과정부터인듯 합니다. 그래서 처치로 3)에서 적은 24시간도뇨관유지를 해야하는 것이구요…

   위 두 문제 모두 1번 처치, Residual urine을 측정하는 단계가 끝났고, 400cc이상 측정되어 Postpartum urinary retention이 진단이 되었으니, 다음 처치인 foley를 묻는 것입니다.
   
   (지금 문제: 17PE)수술 후 6시간째 소변X. BPH있음->조치? 도뇨관삽입or넬라톤으로 잔뇨량

   →이 문제는 요로폐색 시 첫 처치를 묻는 것이니 폴리카테터를 거치하는 것이 맞아서 3번 도뇨관삽입이 답이 되어야 하지 않을까 싶습니다.

   → 수술 후 자가 배뇨가 없으니 POUR이 맞는지, 잔뇨량은 얼마인지 파악하기 위해 bladder scan / 넬라톤이 필요합니다. 넬라톤 1회 하고 기다리면서 방광 기능이 돌아올 수 있으므로 넬라톤 하고 지켜볼 수 있습니다.

2. 지금까지 도뇨관 삽입이 답이었던 국가고시 문제는 수술 후 배뇨장애 문제가 아닌, 일반적인 상황에서 갑자기 발생한 anuria환자로, bladder neck obstruction이 의심되고 suprapubic distention이 동반된 환자의 경우가 많았을 겁니다. 사실 AKI 상황에서는 hourly urine 측정이 필요하기도 하고, 일시적인 obstruction이 아닌 경우라면 foley가 합리적인 선택이라고 생각합니다. 하지만 말씀드렸다 싶이 일반적인 요로 폐색과 수술 후 배뇨장애는 다른 문제이고, 일반적인 요로 폐색과 이 문제는 별개로 생각하셔야하고, 문제로 출제되는 postrenal AKI문제는 또 문제 상황별로 다르니 일반적으로 모든 것을 통틀어서 말씀드리기 어렵습니다.
   

일반적인 요로폐색, 수술 후 요정체를 구분해서 생각하고, 그 중에서도 산후 요정체 내용도 주의해서 알아두도록 하겠습니다. 자세한 설명으로 완벽히 이해되었습니다. 정말 감사합니다 헤이즐선생님!!