2017-PE-외과-22번

<p name="07ff5801-338e-9c6b-e63e-d509133c9799">59세 남자가 척추마취 하에 탈장 수술을 시행받고 6시간째 소변이 나오지 않고 있다. 평소 전립선비대증 있었다고 한다. 적절한 조치는?</p>

 59세 남자가 척추마취 하에 탈장 수술을 시행받고 6시간째 소변이 나오지 않고 있다. 평소 전립선비대증 있었다고 한다. 적절한 조치는?  1. 이뇨제 2. 넬라톤(nelaton)으로 잔뇨량 확인 3. 도뇨관 삽입 4. 복부 컴퓨터단층촬영으로 요도협착 확인 5. 수액 증량 - 해설:  평소 BPH가 있던 환자로 척추마취 수술 후 소변이 나오지 않고 있다.   Postoperative urinary retention 의심되는 환자로, 우선 정확한 잔뇨량 측정을 위해 넬라톤을 시행해야한다.     Post-operative urinary retention 의 경우 대개 수술 후 (혹은 도뇨관 제거 후) 4-6시간 이내 소변을 보지 못하는 상황으로,  Bladder scan이나 bladder catheterization로 측정한 residual urine volume 이 400~600cc 이상일 경우 진단한다.  Inpatient / outpatient 여부, low risk / high risk 여부, 수술의 종류 등에 따라 추후 처치가 달라지게 된다.    주로 Inpatient 의 경우  Bladder scan이나 넬라톤으로 측정한 Residual volume이 400~600cc 이상일 경우 indwelling catheter (유치도뇨관)을 삽입 하게 된다. 그 이하의 residual urine volume을 보일 경우 4~6시간 마다 voiding trial을 시행하며, 이와 함께 tamsulosin 등의 경구 약물 복용도 고려할 수 있다. 아래는 여러 논문에서 제시된 수술 후 배뇨장애에 대한 management이다. 약간의 차이점들은 있지만, 가장 중요한 부분은, 수술 후 배뇨에 실패한 경우 가장 먼저 Bladder scan이나 nelaton catheter를 통해 잔뇨를 측정하는 것이다.       탈장수술과 같이 당일 입원/수술이 가능한 수술의 경우, 즉 outpatient의 경우에는 다음과 같은 알고리즘이 제시되고 있다.  이 알고리즘에서는 우선 nelaton을 시행하고 퇴원하되, 8시간 이내 배뇨를 하지 않을 경우 다시 병원을 찾을 것을 권고하고 있다.     Postoperative Urinary Retention, Anesthesiology 2009; 110:1139–57      임신과 출산은 골반 내부에서 신경을 압박하고, postpartum diuresis가 발생하면서  postpartum urinary retention이 발생할 수 있는 위험이 상대적으로 크다.  출산 후 4시간 이내 self voiding이 없을 경우, RU를 측정하여 400cc이상인 경우 24시간동안 유치도뇨관을 두고 다시 voiding trial을 시도하게 된다. 이 과정에서도 결국 bladder scan이나 nelaton을 통해 residual urine을 측정하는 과정이 필요하다. 참고 문항 :  2019 ACM 1차 4교시 68번 /   2018 PE 산부인과 18번        📌 오답 해설:   ① 이뇨제: 요저류가 있는 상태에서 이뇨제를 투여하면 방광 팽창을 더욱 악화시키므로 금기입니다.  ③ 도뇨관 삽입: 요폐색 평가 시 잔뇨량 확인을 먼저 시행하는 것이 원칙입니다. 잔뇨 확인 없이 첫 처치로 곧바로 유치도뇨관(foley)을 거치하지 않으며, 500mL 이상의 잔뇨가 확인되었을 때 삽입을 고려합니다.  ④ 복부 컴퓨터단층촬영으로 요도협착 확인: 수술 후 요저류의 일차적인 평가 방법이 아니며, 비침습적인 방광 스캔이나 넬라톤을 우선 시행합니다.  ⑤ 수액 증량: 소변 생성이 안 되는 급성 신손상 상황이 아니라 방광에 소변이 고여 배출되지 않는 요저류 상황이므로 수액 증량은 부적절하며 증상을 악화시킬 수 있습니다. 

2017 PE 외과 22번 정답, 해설 수정  -  수정 전 : 3  도뇨관 삽입     수정 후 : 2 넬라톤(nelaton)으로 잔뇨량 확인          

2017 PE 외과 22번 정답, 해설 수정

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