2018-PE-외과-19번

<p name="812cbc2a-8552-fb96-d917-9229b0cf5462">62세 남성이 우하복부 통증을 주소로 내원하였다. 최근 2개월 동안 점차 대변이 가늘어지는 추세고 간혹 피가 섞여 나온적이 있다고 하였다. 다음은 환자에게 시행한 혈액검사, 대장내시경 및 복부컴퓨터촬영 검사 결과이다. 적절한 치료는?</p><div class="box-block"><p name="74ce58d6-49b9-3200-f232-306b82cef1ee">Hb: 10.3 mg/dL WBC: 9800 PLT: 187K</p></div><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/10674" elements="[]"></editable-image><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/10675" elements="[]"></editable-image>

 62세 남성이 우하복부 통증을 주소로 내원하였다. 최근 2개월 동안 점차 대변이 가늘어지는 추세고 간혹 피가 섞여 나온적이 있다고 하였다. 다음은 환자에게 시행한 혈액검사, 대장내시경 및 복부컴퓨터촬영 검사 결과이다. 적절한 치료는?   Hb: 10.3 mg/dL WBC: 9800 PLT: 187K       1. 항암화학요법 2. 전대장절제술 및 간우엽 절제술 3. 우측 대장절제술 및 간우엽 절제술 4. 우측 대장절제술 5. 회장루 형성술 - 해설:   📌 한줄 요약 : 우측 대장암의 동시성 간 전이(Stage 4) 소견으로, 원발암과 전이암이 모두 절제 가능하므로  우측 대장절제술 및 간우엽 절제술 을 시행합니다.   📌 해설 : 환자는 우하복부 통증과 빈혈(Hb 10.3)을 주소로 내원하여 우측 대장암이 의심되며, 대장내시경을 통해 종괴가 확진되었습니다. 복부 CT에서 간 우엽에 단일 전이성 결절이 관찰되어 간 전이를 동반한 4기 대장암으로 진단할 수 있습니다. 4기 대장암이라도 원발 병소와 간 전이 병변이 모두 수술적으로 절제가 가능한 경우(resectable synchronous liver metastasis), 원발암과 간 전이암을 동시에 절제하는 것이 원칙입니다. 따라서 원발암에 대한 우측 대장절제술과 전이 병소에 대한 간우엽 절제술을 함께 시행합니다.   📌 사진 분석 : 대장내시경에서 장 내강을 좁히는  거대한 융기성 종괴 가 관찰되며, 복부 CT에서는 간 우엽에 전이를 시사하는  경계가 불분명한 저음영 결절 (화살표)이 확인됩니다.   📌 팁 :  절제 가능한 대장암의 동시성 간 전이  =  대장절제술 + 간절제술  + 보조항암화학요법   📌 오답 해설 :  ① 항암화학요법: 전이 병변이 절제 불가능한 경우에 고식적 목적으로 1차 항암화학요법을 시행하지만, 본 환자는 간 전이 병변이 절제 가능하므로 수술적 제거가 우선입니다.  ② 전대장절제술 및 간우엽 절제술: 원발암이 우측 대장에 국한되어 있으므로 전대장을 절제할 필요는 없습니다. 전대장절제술은 가족성 선종성 용종증(FAP)이나 다발성 대장암 등에서 고려합니다.  ④ 우측 대장절제술: 간 전이 병변이 절제 가능함에도 불구하고 원발암만 절제하고 간 전이 병소를 남겨두는 것은 근치적 목적의 불충분한 치료입니다.  ⑤ 회장루 형성술: 심한 장 폐색이나 천공 등 응급 상황이거나 종양이 절제 불가능할 때 증상 완화 목적으로 시행하는 고식적 수술로, 본 환자는 근치적 수술이 가능한 상태이므로 적절하지 않습니다.   📌 개념 정리   [대장암의 병기별 치료 원칙] - Stage 1: 근치적 수술 후 경과 관찰 - Stage 2: 수술 ± 보조항암화학요법 (고위험군에서 시행) - Stage 3: 수술 + 보조항암화학요법 - Stage 4 (원격 전이): 원발암과 전이암 모두 절제 가능 시  원발암 + 전이암 동시 절제  후 보조항암화학요법  [대장암 위치에 따른 수술 방식] - 우측 대장암: 우측결장 절제술 (Right hemicolectomy) - 좌측 대장암: 좌측결장 절제술 (Left hemicolectomy) - 구불결장암: 구불결장 절제술 (Anterior resection) 

<p name="ad6457eb-bd09-ce68-1349-12b9563d4840">나머지 결장에 종양이 없다고 판단하고 Rt sided colon cancer 라고 간주하고 풀어야 하는 문제입니다.</p><p name="99f7bda6-95da-3944-48b2-8140271756b4">만약 synchronous colon cancer라면 two-segmental resection 혹은 subtotal colectomy를 시행할 수 있습니다만, 한 대장에 여러 암 병변이 발생한 sporadic colon cancer 문제는 아직까지는 출제된 바 없고, 우하복부 통증이 주어졌기 때문에 Rt sided colon cancer 단독으로 보는 것이 합당할 듯합니다.</p>

수술을 할 때 문제를 보고 왜 전대장절제술이 아닌 우측만 절제일까요? -  간에 전이 된 경우 같이 수술하는 것은 이해되는데, 왜 대장 수술시 전대장이 아닌 우측만 할 수 있는 근거가 있을까요? 문제를 통해 대장의 나머지는 종양이 없다고 판단해야할까요? 

수술을 할 때 문제를 보고 왜 전대장절제술이 아닌 우측만 절제일까요?

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