가장 먼저 필요한 처치에 대해 여쭤보고 싶습니다.
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비아120
·
2024년 4월 5일
이전 질문글로도 올라왔는데 따로 답변이 달리지 않아서 질문드립니다.
1) 해설에서 2도 AV block이라고 되어있는데, complete AV block으로 보는게 맞지 않을까요? QRS와 P가 독립적으로 나타나는 것 같습니다.
2) RV infarction에서 hypotension, AV block으로 인한 서맥이 있을때, 치료의 우선순위가 있을까요? 저혈압에 대해선 n/s, AV block에 대해 pacemaker인데 선지에 1,3 둘다 있어서 우선순위가 있나 궁금합니다.
이전에 딩구리구리님께서 질문하신 내용도 읽어보면, complete AV block으로 인해 saline을 주입하여도 혈압이 증가하지 않을 것이라 pacemaker부터 시행해야 하는것이 아닌지 올려주셨는데, 출판사 게시글 링크도 첨부드립니다.
http://www.medicmedicine.com/sub/sub02-1.php?ptype=view&idx=6303&page=15&code=b08
저의 개인적인 생각으로는, 실제 혈압이 저런 환자가 왔을때 pacemaker넣을지, n/s부터 주입할지 생각해보면 후자가 맞을 것 같아서 3이 답이라고 골랐는데, 이렇게 고르는게 맞을까요?
실제 임상에서는 둘다 동시에 하겠지만 시험문제기에 어려운 점이지만.. 선생님들의 고견을 여쭙고 싶습니다. 미리 감사드립니다!
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3개의 의견
헤이즐쌤
·
2024년 4월 6일
많은 고민 끝에 관련 내용 포함해서 해설 수정하였습니다.
1) complete AV block이 맞습니다.
2-1) 단순 AV block이 아닌, RV myocardial infarction에 합병된 AV block이기 때문에, RV infarction에서 hypotension이 동반될 경우 saline infusion이 가장 중요한 초처치라고 판단하였습니다.
2-2) 심외 심박동기 삽입이 정확이 어떤 pacing method를 지칭하는지 명확하지 않습니다만, 이렇게 PCI를 앞두고 응급으로 pacemaker를 삽입할 경우엔 transvenous pacemaker (심장 내막에 전극을 삽입하는 방식)를 사용합니다. Transvenous pacemaker는 심외 심박동기가 아닙니다. 나머지 내용 관련해서는 수정된 해설을 우선 첨부하겠습니다. 확인부탁드립니다.
※ ① 심외 심박동기 삽입이 답으로 적절하지 못한 이유※
Temporary pacing 경우 3가지 방식이 있다. 가장 흔히 사용되는 경우는 Transvenous pacing이고, 그 이외에 paddle 을 부착하여 사용하는 방식(transcutaneous pacing)과 epicardium에 electrode를 고정하는 방식(epicardial pacing)이 있다.
Transvenous pacing은 정맥을 통해 pacing electrode를 심방/심실 내부로 삽입하여 내막(endocardium)에 닿게 하는 방식으로 심내 심박동기에 해당된다. 위 환자에서 시행할 수 있으나, 선지가 말하는 심외 심박동기 삽입은 transvenous pacing을 의미하지 않는다.
Transcutaneous pacing 경우 paddle을 몸에 부착하여 pacing을 하는 방식이고, pacing이 필요한 경우 즉각적으로 시행할 수 있다는 장점이 있지만, 단점* 또한 명확하다. 심외 심박동기 부착이라는 선지였다면 답으로 고려해볼 수 있으나, 심외 심박동기 삽입은 transcutaneous pacing을 의미하지 않는다.
*Transcutaneous pacing, devised >60 years ago, has a limited role in the acute treatment of atrioventricular block because of the painful nature of the stimulation and difficulty in ascertaining reliable myocardial capture.[2][2]2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000628#F5
Epicardial pacing 은 전극을 epicardium에 고정(sewn)하는 방식이며, 주로 개흉술 (cardiac surgery)이후 사용한다. 수술환자가 아닌 환자에서 응급으로 temporary pacing이 필요할 때 시행하기엔 부적절한 방식이다.
Epicardial pacing은 Epicardium에 전극을 고정하기에 심외 심박동기에 해당하면서 동시에 체내로 전극을 삽입하는 방식이기에 1번 선지가 의미하는 pacing은 epicardial pacing에 해당한다고 볼 수 있다. 그러나 현 상황에서 환자가 필요한 pacing은 epicardial pacing이 아니다.The epicardial approach is mostly used following cardiac surgery. Removal of these leads is associated with complications such as bleeding and tamponade[1]
[1] 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) European Heart Journal, Volume 42, Issue 35, 14 September 2021, Pages 3427–3520,
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비아120
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2024년 4월 8일
자세한 답변 감사드립니다 선생님! 2-2)관련하여 여러 종류의 심박동기에 대해 추가적으로 공부해볼 수 있는 기회가 되었습니다.
헤이즐쌤
·
2024년 9월 13일
추가 답변 남깁니다.
위 심전도는 초반은 완전 방실차단이 보이다가 중간에 qrs가 조금 일찍 나타나는 부분이 한번 보이는데, 이는 중간에 p wave에 의한 방실 전도가 되면서 qrs가 일찍나타는 것입니다. 즉 완전 방실차단에는 해당하지 않고 고도방실차단에 해당하는 심전도입니다.