2022-PE-외과-18번

42세 남자가 4일 전부터 발생한 우하복부 통증으로 왔다. 5일 전에 상복부 불쾌감 및 오심이 있었다고 한다. 우하복부에 심한 압통 및 반발압통이 있고 혈압 135/90 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.5℃이다. 혈액검사 결과, 복부 CT 사진이다. 치료는?<div class="box-block">WBC 17,500/mm3, Hb 13.6 g/dL, platelet 250,000/mm3</div><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/11099" elements="[]"></editable-image>

 42세 남자가 4일 전부터 발생한 우하복부 통증으로 왔다. 5일 전에 상복부 불쾌감 및 오심이 있었다고 한다. 우하복부에 심한 압통 및 반발압통이 있고 혈압 135/90 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.5℃이다. 혈액검사 결과, 복부 CT 사진이다. 치료는?   WBC 17,500/mm 3 , Hb 13.6 g/dL, platelet 250,000/mm 3      1. 글리세린관장과 경구변비약 2. 항생제 정주와 경피배농술 3. 응급충수돌기절제술 4. 응급회맹부절제술 5. 장세척 후 선택적우결장절제술 - 해설:  우하복부 통증 및 반발압통을 보이는 환자로 혈액검사상  심한 leukocytosis 를 보이고 CT검사에서  periappendiceal abscess와 주위의 fluid collection  을 보이고 있어  Acute perforated appendicitis with abscess  가 의심된다. 증상 발생 후 4일이 지난 후 내원한 상황으로, Appendicitis의 치료가 수일 지연되는 상황에선 perforation이나 abscess formation등의 complication이 더 잘 발생한다.  혈압이 안정적이고 의식도 명료하여 septic condition으로 보이지는 않고, 통증이 심하긴 하나 RLQ에 국한된 localized symptom을 보이고 있어 당장 응급 충수돌기절제술 시행이 필요하지는 않아보이고, Abscess 의 해부학적 위치나 크기로 보아 경피배농술이 가능할 것으로 판단된다. PCD를 시행하면서 항생제 투여를 시행하고, 환자가 안정되면 6-8주 이후 interval appendectomy를 시행한다.     [Acute appendicitis]    임상 증상  : 발열, 우하복부 통증 (Periumbilical -&gt; RLQ localization),    신체진찰  : Td/Rtd on RLQ (McBurney’s point), Rovsing sign, Obturator sign, Psoas sign   Lab  ： leukocytosis, crp elevation   Imaging      CT – diameter 7mm 이상 일 때 진단, thickened wall, mural enhancement, periappendiceal fat stranding   Sono – outer diameter 6mm 이상 일 때 진단, enlarged, immobile, noncompressible appendix, hypervascularization on color doppler.   Treatment    Acute uncomplicated appendicitis: appendectomy   Complicated appendicitis        Localized abscess (&gt;3cm): CT guided percutaneous drainage  + antibiotics,                                        interval appendectomy.         Septic, unstable, free perforation, generalized peritonitis                                                : aggressive resuscitation, antibiotic therapy,                                                emergent appendectomy, irrigation of infectious material         

해설 수정되었습니다. 기존에는 free perforation이라고 판단하였고, 심한 증상 및 leukocytosis, 농양 크기가 3-4cm 정도로 보여 drainage가능성이 적을 수 있겠다는 판단을 하였으나 말씀하신 부분들을 고려했을 때 PCD를 우선 시도해볼 수 있을 것 같습니다.수정 전:<editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/24382" elements="[]"></editable-image>수정 후 : <editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/24384" elements="[]"></editable-image>

항생제 정주 및 배농 후 interval appendectomy는 왜 답이 될 수 없을까요? -  안녕하세요.  해설에 첨부해주신 알고리즘에 따르면 현재 이 환자는 바이탈 stable 하며 septic한 상황도 아닌 것으로 보이고, perforation이 있지만 localized된 symptom을 보이고 있어 immediate appendectomy 적응증에 해당하지 않는다고 생각합니다. 때문에 항생제 정주와 경피적 배농 시도를 먼저 해보고 충수돌기절제술로 넘어가도 되지 않을까 싶은데요, 다른 선생님들의 고견 듣고 싶습니다. 

항생제 정주 및 배농 후 interval appendectomy는 왜 답이 될 수 없을까요?

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