Stage IV colon cancer 의 경우 Resectable disease 와 unresectable disease로 나뉩니다.

위 케이스와 같이 synchronous liver metastasis인 경우(대장암의 진단과 함께 간전이가 발견되는 경우) 전이 병소의 완전한 절제가 가능하다면 원발병변과 전이병변을 수술적으로 절제하는 것이 권고됩니다. 물론 전이 병소의 절제를 결정하기에 앞서, 영상학적 진단과 환자의 상태를 고려하여 전이 병소의 절제 가능성과 수술 치료의 유효성에 대해 평가해야 하고, R0 resection이 가능한지, FLR(future liver remnant) volume이 충분한지 먼저 평가해야합니다.

출처 : Ivey, G.D.; Johnston, F.M.; Azad, N.S.; Christenson, E.S.; Lafaro, K.J.; Shubert, C.R. Current Surgical Management Strategies for Colorectal Cancer Liver Metastases. Cancers 2022, 14, 1063. https://doi.org/10.3390/cancers14041063

Resectable disease인 경우 수술 전 neoadjuvant chemotherapy를 고려할 수도 있고, 수술 (대장암 절제 + 간전이 절제) 후 chemotherapy를 시행할 수도 있습니다.

• 우리나라 가이드라인에서는, 동시성 대장암 간 전이의 치료방침을 (1) 선행 장절제술 후 항암치료, (2) 선행 간절제술 후 장절제와 항암치료, (3) 동시 장, 간절제술의 세 가지로 분류했습니다. ^[1]

• 한편 2022 ASCRS Clinical Practice Guidelines for the Management of Colon Cancer 에서는 다음과 같이 제시하고 있습니다.
  In the current NCCN guidelines, up-front surgery or neoadjuvant chemotherapy then surgery followed by adjuvant therapy are recommended approaches for patients with resectable synchronous or metachronous colon cancer liver metastasis.^[2]

• NCCN guideline version 2024 Colon cancer에서는 다음과 같이 설명합니다.
  Studies if selected patients undergoing surgery to remove colorectal liver metastases have shown that cure is possible in this population and should be the goal for a substantial number of these patients. (MS-28)
  Patients with a resectable primary colon tumor and resectable synchronous metastases can be treated with a staged or simultaneous resection. (MS-29)

  Recommendations for Resectable Synchronous Liver or Lung Metastases
  When patients present with CRC and synchronous liver metastases, resection of the primary tumor and liver can be performed in a simultaneous or staged approach. Historically, in the staged approach, the primary tumor was usually resected first. However, the approach of liver resection before resection of the primary followed by adjuvant chemotherapy is now well-accepted.
  In addition, emerging data suggest that systemic therapy, followed by resection of liver metastases before resection of the primary tumor, might be an effective approach in some patients, although more studies are needed. (MS-74)
  

  

Conversion to resectability

또한 2022 ASCRS guideline, 2024 NCCN guideline에서는 unresectable liver metastasis에 한정하여, preoperative systemic therapy를 시행하여 tumor downsizing을 유도하고 resectable status 전환시는 시도를 시행할 수 있다고 말합니다. (간 전이 외 다른 전이에서는 conversion을 시도하지 않습니다.) 다만 Colorectal cancer에서 사용하는 항암제 (Oxaliplatin, Irinotecan)계열이 steatohepatitis와 sinusoidal liver inury를 유발하기 때문에, 종양이 resectable한 상태가 되면 가능한 빨리 수술을 시행하는 것을 권고하고 있습니다.^[3]

Metachronous disease

한편 Metachronous metastasis인 경우(원발병소 치료 이후 전이병변이 나타나는 경우)엔 이미 원발병소에 대해서 치료가 된 상태이기 때문에, Resectable disease인 경우 전이병변 절제 + 항암 (adjuvant ± neoadjuvant) 을 시행합니다.

결국 Stage IV colorectal cancer의 경우 수술 전 neoadjuvant chemotherapy를 시행할지 말지의 여부는 완전히 정해진 바가 없고 철저히 multidisciplinary approach를 따르고 있습니다.

따라서 위 환자의 경우 solitary liver metastasis이고, 전이 병변이 작고 FLR volume이 충분할 것으로 판단되기 때문에, resectable CRLM (colorectal liver metastasis)에 해당합니다. 선행 항암치료를 물론 고려해볼 수는 있지만, 아직까진 routine으로 권고되지 않고, 효용성에 대해서는 추가연구가 필요하며, 항암제에 의한 간독성이 발생할 위험이 있고 현재 꼭 필요한 상황으로 보이진 않습니다. 결국 resectable CRLM에서 Gold standard 에 해당하는 가장 핵심적인 치료는 전이병소와 원발 병소의 완전한 절제가 되겠습니다.

출처

[1] 전이성 대장암의 외과적 치료, J Korean Med Assoc 2022 September; 65(9):568-576

[2] The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colon Cancer. Dis Colon Rectum. 2022 Feb 1;65(2):148-177.

[3] 2024 NCCN guideline, Colon cancer

감사합니다!!