급성 췌장염의 초기 치료는 금식, 수액요법 및 통증조절이 맞습니다. 그러나 가장 우선적이고 가장 중요한 치료를 물어본다면 그 중에 수액요법을 고르는 것이 맞을 듯합니다.

급성 췌장염에서는 저혈량증 및 전신 염증반응에 의한 장기부전이 발생할 수 있어 초기 resuscitation으로 수액공급이 필수적입니다. 급성 췌장염의 통증은 환자의 삶의 질을 저하하고 상당한 불편감을 초래할 수 있어 적극적으로 조절하도록 권고됩니다. 따라서 수액공급과 통증조절 중 단 하나의 답가지만을 고르라고 한다면, 수액공급이 더 우선시되어야 합니다.

한편 통증조절에 관련해서는, 전통적으로 iv narcotics 를 많이 사용해왔고, morphine 의 경우엔 Sphincter of Oddi 의 spasm을 유발하여 피하는 것이 좋다고 알려져 있어 meperidine이 TOC로 여겨져 왔지만, 가장 최근 가이드 라인들에는 통증조절에 있어 어떤 치료제가 가장 유용한지에 대한 합의점이 없는 상태입니다. (경증 췌장염에서 신기능 저하가 없다면 NSAID와 opioid가 비슷한 효과를 가진다는 연구결과도 있습니다.) 우리나라 및 WSES 가이드라인에서 해당 내용을 다룬 내용을 아래 발췌해두겠습니다.

[2022 개정된 대한췌장담도학회 급성 췌장염 임상진료지침]

[1] 수액요법
권고사항: 급성췌장염 초기 치료로 적절한 정맥내 수액 공급을 즉각적으로 시행해야 하는데 초기 수액 공급은 목표 지향적 치료(goal-directed therapy)를 권장한다.

급성췌장염 환자의 경우 혈관투과성의 증가와 콜로이드 삼투압의 감소로 인해서 세포 외액이 췌장 주위, 후복막강, 복강, 흉강 등으로 누출되어 상당한 순환 혈장량의 손실이 발생하고, 이로 인해 중증의 급성췌장염에서는 저혈량증 (hypovolemia), 관류저하(hypoperfusion)가 발생할 수 있고, 장기부전까지 유발될 수 있다. 따라서, 심혈관 장애를 안정화하고 췌장의 미세순환을 증가시키기 위해서 즉각적이고 적절한 수액 공급이 매우 중요하다.

[2] 통증조절

권고사항: 급성췌장염과 연관된 통증 조절은 초기 치료에서 적극적으로 고려해야 한다.

급성췌장염과 연관된 통증은 매우 심하고 지속적이어서 환자의 불안감을 유발할 수 있고 임상 경과에 악영향을 미칠 수 있으므로, 복통 완화를 위해 적절한 진통제를 사용하는 것은 급성췌장염의 초기 치료에 매우 중요하다. 현재까지 마약성 진통제를 포함한 진통제의 사용이 급성췌장염의 진단과 치료에 방해를 주지 않는다고 알려져 있지만, 급성췌장염에서 통증을 완화시키기 위해서 어떤 진통제가 가장 유용할 지에 대해서는 아직까지 정확한 근거가 없는 상태이다. 따라서 향후 이에 대해서 추가적인 대규모 무작위 대조시험이 필요할 것으로 판단된다. 경험 있는 의사가 진통제 투약의 빈도나 양을 모니터링해야 하고 필요 시 침상에서 산소포화도 모니터링을 시행해야 한다. 또한 환자가 복통이 심한 경우에는 자가조절진통 (patient-controlled analgesia)을 시행해 볼 수 있겠다.

[2019 WSES guideline for the management of severe acute pancreatitis]

1.Early fluid resuscitation is indicated to optimize tissue perfusion targets, without waiting for hemodynamic worsening. Fluid administration should be guided by frequent reassessment of the hemodynamic status, since fluid overload is known to have detrimental effects. Isotonic crystalloids are the preferred fluid.

The decrease in mortality observed over the last decade might be due to the prevention of pancreatic necrosis by maintenance of microcirculation due to more extensive fluid resuscitation. Data on the amount of fluid needed to prevent necrosis or to improve outcome are contradictory and the volume must be adjusted to the patient’s age, weight, and pre-existing renal and/or cardiac conditions.

Hematocrit, blood urea nitrogen, creatinine, and lactate are laboratory markers of volemia and adequate tissue perfusion, and should be monitored. Ringer’s lactate may be associated with anti-inflammatory effect, but the evidence for superiority of Ringer’s lactate vs. normal saline based on randomized trials is weak. It could be better in correcting the potassium level. The value of early goal-directed therapy in patients with acute pancreatitis remains unknown

2.No evidence or recommendation about any restriction in pain medication is available. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) should be avoided in acute kidney injury (AKI). Epidural analgesia should be an alternative or an agonist with intravenous analgesia, in a multimodal approach. Patient-controlled analgesia (PCA) should be integrated with every described strategy. Dilaudid is preferred over morphine or fentanyl in the non-intubated patient.

Pain is the cardinal symptom of acute pancreatitis and its relief is a clinical priority. All patients with acute pancreatitis must receive some form of analgesia in the first 24 h of hospitalization in order not to compromise patient’s quality of life. In most institutions, dilaudid is preferred over morphine or fentanyl in the non-intubated patient. Epidural analgesia may be considered for those patients with severe and acute critical pancreatitis who require high doses of opioids for an extended period .

Despite some evidence from RCTs, there remains uncertainty about the preferred analgesic and the best method of administration. That is why the best current recommendation now is to adhere to the most current acute pain management guidelines in the perioperative setting