2023-PE-외과-30번

48세 남자가 발열과 왼쪽 팔 통증으로 왔다. 왼쪽 팔은 인조혈관을 사용한 동정맥루로 투석 중이었다. 혈압 130/90 mmHg, 맥박 89회/분, 호흡 18회/분, 체온 39.3°C 였다. 혈액검사 결과 및 왼쪽 팔 사진이다. 치료는?<div class="box-block">WBC 28.300/mm3, C-reactive protein 27.5 mg/dL(참고치, &lt;0.5)
blood culture: Pseudomonas aeroginosa</div><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/11269" elements="null"></editable-image>

 48세 남자가 발열과 왼쪽 팔 통증으로 왔다. 왼쪽 팔은 인조혈관을 사용한 동정맥루로 투석 중이었다. 혈압 130/90 mmHg, 맥박 89회/분, 호흡 18회/분, 체온 39.3°C 였다. 혈액검사 결과 및 왼쪽 팔 사진이다. 치료는?  WBC 28.300/mm 3 , C-reactive protein 27.5 mg/dL(참고치, &lt;0.5)
blood culture: Pseudomonas aeroginosa    1. 인조혈관 전부 제거 2. 인조혈관 교체 및 항생제 투여 3. 절개 및 배농 4. 온찜질 5. 혈관 내 혈전 제거 - 해설:  현재 인조혈관인 동정맥루로 투석중인 환자로 발적, 부종으로 보아 감염이 의심된다. 현재  WBC 매우 상승, 고열, CRP 상승, 혈액배양에서 Pseudomonas aeroginosa이 배양된 점에서 균혈증이 동반된 환자이다. 전신 감염, 균혈증이 동반된 인조혈관 감염은 항생제 정주로만으론 부족하기에 인조혈관을 전제 제거해야만 한다.    AVG(Arteriovenous graft) 감염은 예후가 나빠 일반적으로 항균제 투여와 수술적 교정 또는 제거가 필요하다. 어떤 경우에는 AVG 구제 수술이 시도될 수 있다. 예를 들면 국소 농양에 대해서 절개와 배농 및 항생제 치료를 할 수 있으며, 감염된 혈전, 가성 동맥류, 연조직 감염과 같이 더 심한 감염인 경우 감염 부위 AVG 절제 및 새 AVG를 이용한 우회술이 고려된다.  그러나 이런 구제 수술은 국소 또는 전신 감염과 패혈증으로 인해 어려울 수 있어 심한 AVG 감염에서는 일반적으로 완전히 AVG를 제거하는 것이 필요하다.     대한투석접근학회 지침에 따르면 다음과 같은 경우 인조혈관(AVG) 제거가 권고된다.  1) 패혈증이나 전신 감염의 증거가 있는 경우  2) 문합부 감염, 광범위한 연조직 감염이나 농양이 동반된 경우  3)  S. aureus, P. aeruginosa, 다약제 내성 세균 또는 곰팡이 에 의한 감염  4) 항생제 치료에 반응하지 않는 경우 본 환자는 고열, 백혈구 증가 및 혈액배양에서 녹농균이 동정된 균혈증 상태로, 심한 전신 감염에 해당하여 인조혈관의 완전한 제거가 필요하다.  출처 : 2014 혈액투석 접근로 관리지침, 대한투석접근학회 

AV graft infection으로 인해 CRBSI가 발생한 환자로 인조혈관 제거 및 항생제 투여는 필요하지만 인조혈관 교체는 적절하지 않습니다.다음의 경우 항균제 정맥 투여와 함께 카테터 제거를 고려해야 합니다. 1) CRBSI로 인해 심한 합병증(심한 패혈증, 화농성 혈전정맥염, 감염의 전이)이 동반된 경우 2) 항균제 치료 48-72시간이 지났음에도 지속적인 CRBSI 또는 감염의 임상 징후가 있을 때 3) S. aureus, P. aeruginosa, 다약제 내성 세균 또는 곰팡이에 의한 감염 4) 열이 동반된 터널 감염출처 : 2014 혈액투석 접근로 관리지침

항생제 투여는 왜 답이 안 되나요?

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