2021-PE-외과-16번

74세 남자가 위내시경에서 위상체부위(gastric upper body)의 후벽에 4cm 크기의 궤양침윤형 병변이 발견되었다. 조직검사에서 반지모양세포암종(signet ring cell carcinoma)으로 확인되었다. 복부 CT에서 병변이 장막층까지 침윤했고 주변에 1 cm 이상의 림프절이 4개 관찰되었으며 원격전이는 없었다. 치료는?

 74세 남자가 위내시경에서 위상체부위(gastric upper body)의 후벽에 4cm 크기의 궤양침윤형 병변이 발견되었다. 조직검사에서 반지모양세포암종(signet ring cell carcinoma)으로 확인되었다. 복부 CT에서 병변이 장막층까지 침윤했고 주변에 1 cm 이상의 림프절이 4개 관찰되었으며 원격전이는 없었다. 치료는?  1. 방사선 치료 2. 항암화학 치료 3. 내시경점막절제술 4. 위전절제술 5. 원위부위절제술 - 해설:  장막층까지 침범한, ulcerofungating mass를 보이는 진행성 위암으로, TNM staging은 T4,  N2 (주변 림프절 4개 전이), M0에 해당하며 결국 stage III 임을 알 수 있다.   반지모양세포암종이고     진행성 위암이므로 ESD/EMR은 불가하고, 원격전이가 없으므로 수술절 절제가 원칙이다  . 현재 체부에 병변이 위치하므로 위전절제술을 시행해야 한다.     ⑤  원위부위절제술은 위암이 distal 1/3에 국한되어 있을 때 사용할 수 있다.    [위암의 치료]    EGC  : 림프절 전이와 상관없이 종양이 submucosa에 국한된 경우(T1) 조기 위암에 해당한다.   T1N0M0 중 ESD/EMR 의 적응증에 해당하면 ESD를 시행     [조기위암에서 ESD/EMR의 적응증]    T1N0M0 위암 중  Differentiated histology 를 보이면서     Mucosa에 국한되어 있으면서 궤양이 없는 경우  (2cm이하-절대적응증, 2cm초과-확대적응증)    or mucosa에 국한되어있으면서 궤양이 있고 크기 3cm 이하 (확대적응증)    or  SM1 이면서 크기 3cm이하 (확대적응증)                 ESD/EMR후 추가수술 적응증에 해당하거나, 처음부터 내시경적 시술을 시행하지 못하는 경우 : 위절제술 + D1 lymphnode dissection 을 시행     Distal 2/3 - distal or subtotal gastrectomy,     Proximal 1/3 or funsdus를 보존하지 못하는 경우 - total gastrectomy      ESD/EMR 후 추가 수술 적응증    - Well or moderately differentiated histology가 아닌 경우   - Limited to the SM1 layer가 아닌 경우  (위암에서는 500μm, 대장암에서는 1000μm가 기준)   - Lymphovascular space invasion (+)    - Resection margin (+)  * cf. Resection margin (+)에서의 예외 : 점막암이고 lateral margin이 한, 두 방향에서만 양성이면 추가적인 ESD 혹은 ablation을 고려할 수 있다.          AGC  : 종양이 submucosa 를 초과하여 침범한 경우 (T2이상)    절제 가능한 위암 : 위절제술 + D2 lymphnode dissection        수술 가능한, 절제 가능한 림프절 은 위주변림프절로 다음과 같다.  (D2 lymphadenectomy 시행시)  - Rt. / Lt. paracardial lnn 1-2 - Pericardiac lnn(long the greater &amp; lesser curvature) 3-4 - Suprapyloric lnn ( along with gastroduodenal) 5 - Infrapyloric lnn ( along with gastroepiploic) 6 - Left gastric lnn 7 - Celiac ln /common hepatic ln/hepatoduodenal ln(along with proper hepatic) 8 - 9 - Splenic lnn / splenic hilum lnn 10 -12a      절제 불가능한 위암 (M1 stage, distant meta): palliative therapy+ systemic chemo     Obstructing symptoms : stent, palliative bypass surgery     [Advanced gastric cancer에서 Distant metastasis에 해당하는 경우]  = 특이 전이 장소 (수술 불가 소견)   - Virchow’s node : Lt. supraclavicular node - Krukenberg tumor : ovary로 metastasis - Sister Mary-Joseph node: 배꼽에 전이 결절 - Rectal shelf 전이 - Malignant ascites - Irish’s node: left anterior axillary area LN palpation - Hematogenous spread : liver m/c - M1 lymphnode      - Peripancreatic, pancreaticoduodenal, retro-pancreatic     -  Para-aortic , superior mesenteric, middle colic     - Retroperitoneal     

원격 전이에 해당하는 M1 lymphnode는 다음과 같습니다. - Peripancreatic, pancreaticoduodenal, retro-pancreatic - Para-aortic, superior mesenteric, middle colic - Retroperitoneal반면, D2 lymphnode dissection으로 절제가능한 주변림프절 (Regional lymphnode)는 다음과 같습니다.- Rt. / Lt. paracardial lnn 1-2 - Pericardiac lnn(long the greater &amp; lesser curvature) 3-4 - Suprapyloric lnn ( along with gastroduodenal) 5 - Infrapyloric lnn ( along with gastroepiploic) 6 - Left gastric lnn 7 - Celiac ln /common hepatic ln/hepatoduodenal ln(along with proper hepatic) 8 - 9 - Splenic lnn / splenic hilum lnn 10 -12a

Regional lymph node 예외는 뭐가 있을까요

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