2017-PE-외과-14번

<p name="51ab109d-5f0a-0b16-7da6-7b4abf5c3555">58세 여자가 담석증으로 담낭절제술 및 담관절개 후 T 관 삽입을 시행하였다. 수술 직후 열은 없었으며, 다음은 수술 후 시행한 경피적 간담도조영술 사진이다. 7년 전 위암으로 위 아전절제술 및 위공장문합술(Billroth II)을 시행 받았다. 치료는?</p><editable-image src="https://bzxuobvwdrvtfqhmvczv.supabase.co/storage/v1/object/public/images/26519" elements="[]"></editable-image>

 58세 여자가 담석증으로 담낭절제술 및 담관절개 후 T 관 삽입을 시행하였다. 수술 직후 열은 없었으며, 다음은 수술 후 시행한 경피적 간담도조영술 사진이다. 7년 전 위암으로 위 아전절제술 및 위공장문합술(Billroth II)을 시행 받았다. 치료는?    1. 담관경하 결석 제거술 2. 내시경역행담췌관조영술 3. 재수술 4. 경과관찰 5. 항생제 투여 - 해설:  Cholecystectomy 및 CBD exploration (choledochotomy)을 받은 환자로, 수술 중 T-tube를 거치하고 나온 환자이다. 수술 후 시행한 T-tube cholangiography(T관 담관조영술)에서 remnant stone이 확인되어 담관결석의 제거가 필요한 상태이다.   보통 cholecystectomy 및 CBD exploration을 시행한 후 CBD remnant stone이 확인되면 ERCP를 통해 결석 제거를 시도할 수 있으나, 위 환자의 경우 과거 subtotal gastrectomy 및 Billroth II anastomosis를 시행한 과거력이 있어 ERCP가 어려울 것으로 여겨지며, 이미 거치해 둔 T-tube 가 있기 때문에 T-tube를 통한 담관경(choledochoscope)하 결석 제거술을 시행하는 것이 가장 적절하다.    *일반적으로 담관 결석 및 담석증이 동시에 진단된 경우 ERCP 를 시행하여 담관결석을 제거하고, 72시간 내로 Laparoscopic cholecystectomy를 시행하는 것이 정석이다.  그러나 ERCP가 실패했거나, 실패 위험이 높다고 여겨지는 환자의 경우 LC + LCBDE (laparoscopic cholecystectomy + Laparoscopic CBD exploration)를 시행할 수도 있다.  실패 위험이 높은 경우에는  previous gastrectomy , multiple large ( ≥15 mm) CBD stones, anticoagulants, 신체적/정신적 질환으로 내시경에 협조가 불가능한 경우 등이 해당한다.     위 환자의 경우 과거 수술력 때문에 ERCP + LC 대신 담낭절제, 담관절개 후 T관 삽입을 시행한 것으로 보인다.   

이미 존재하는 T tube로 stent insertion은 불가할까요? -  사진에서는 Ttube가 보이진않는데  만약 이게 t tube removal site leakage가 아니고 T tube 로 발견된 bile leak이라면 이미 존재하는 T tube 를 통한 stent insertion을 우선 시도해볼 수 있지 않을까 해서 문의드려요!  1번선지의 담관경이 t tube를 통한 cholangioscopy를 의미할 수 있겠다 싶어서요 

이미 존재하는 T tube로 stent insertion은 불가할까요?

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