외상성 비뇨기 손상

• 임상양상

  • 복부/옆구리 둔상 또는 관통상

  • flank ecchymosis, rib fracture

  • gross / microscopic hematuria

  • 혈뇨의 정도와 부상의 심각도는 비례하지 않음 (신동맥 혈전증이나 신우요관 이행부 파열 시 혈뇨 없을 수 있음)

• 진단 및 손상 정도 평가 : 조영증강 CT

  • AAST Renal Injury scale

  
  

  A: grade 1, subcapsular hematoma/contusion, without laceration

  B: grade 2, non-expanding peri-renal hematoma confined to perirenal fascia

  C: grade 3

  D: grade 4, parenchymal laceration extending through renal cortex, medulla

  E: grade 4, laceration involving the collecting system with extravasation

  F: grade 5, shattered kidney

  G: grade 5, avulsion of renal hlum that devascularises kidney

• 처치

  • ABC 등의 외상 초기평가

  • 혈역학적 안정, grade 1~3 injury → 절대 안정 및 비수술적 치료

  • grade 4 injury

    • 안정적이고 수술 적응증이 없다면 절대안정 및 경과관찰 가능

    • 불안정적이거나 수술적응증에 해당한다면 수술적 탐색 시행

    ** 비수술적 치료가 계획된 환자 중, 조영제 extravasation이 확인되거나, 신장주위 혈종의 직경(rim distance)이 25mm를 초과 또는 4cm 이상의 큰 혈종이 보이는 경우, 내측 혈종(medial hematoma)이 보이는 경우, 또는 적혈구 수혈을 2unit 이상 받은 환자는 혈관조영술 시행

  • 혈액학적 불안정/grade 5 injury/수술의 적응증 → 수술적 탐색

    수술 적응증

    • 절대 적응증: 크기가 커지는 혈종, 박동성 혈종, 지속되는 혈역학적 불안정, pedicle avulsion, UPJ avulsion

    • 상대 적응증: 지속적인 소변 누출, nonviable renal parenchyma, 다른 복부장기의 손상(colon,pancreas 등)

    • 신장의 절반 이상이 보존될 수 있다면 재건이 가능한 상태로 보고 renorraphy 및 혈관과 collecting system의 봉합/문합을 시행

    • Hilum의 광범위한 손상이 있는 경우엔 수술적 재건이 불가

    • Devitalized renal parenchyma 부위가 크고, 소변 누출이 있다면 partial/total nephrectomy를 시행

[1] Sabiston, 22e. pg. 398-390

[2] AUA urotrauma guideline 2020

• 진단 : 조영증강 복부 골반 CT (Delayed phase 필수)

  • 조영제의 extravasation

  • 손상부위의 원위부에 조영제가 보이지 않음

  • 손상부위의 수신증

  (retrograde pyelography나 IVP는 급성기 손상에서 시행이 어려우며, 퀄리티가 낮아 선호되지 않음)

• 처치

  • traumatic ureteral laceration → 수술적 봉합 & ureteral stent 거치

  • traumatic ureteral contusion → 손상 범위/수준에 따라 상이

    • ureteral stent 거치 또는 손상부위 절제 및 문합

  • 혈역학적으로 불안정 → temporary drainage 후 환자가 안정되면 근치수술을 계획

  • minor contusion & intact ureter → ureteral stenting

    • 실패시 PCN 후 delayed repair

[1] Sabiston, 22e. pg. 391, 2080

[2] AUA urotrauma guideline 2020

• 발생 기전

  • 둔상이 가장 흔한 원인 (80%)

  • 골반골절을 흔하게 동반 (80-95%)

  • 방광이 팽만된 상태에서 하복부 타격 시 파열 위험 증가

• 임상양상

  • 육안적 혈뇨: 방광 파열 환자의 95% 이상에서 관찰

  • 치골 상부 통증 및 압통

  • 배뇨 곤란

• 진단

  • retrograde cystography (DOC)

    
    

  

• 분류

  • Intraperitoneal rupture: bladder dome의 파열이 발생하면서 소변과 방광 내 주입한 조영제가 복강 내부로 유출되어 paracolic gutter 주변과 bowel loop 사이사이에서 조영제가 확인

  • Extraperitoneal rupture: 대부분 골반 골절과 동반되어 나타나며, 방광의 base 또는 anterolateral 부위가 파열되면서 복강 밖의 골반 내에 조영제가 유출

• 처치

  • Intraperitoneal rupture : 진단 즉시 수술적 치료

  • Extraperitoneal rupture : 2-3주간 urinary catheter drain 및 경과관찰

    • 4주 이상 경과해도 회복되지 않는다면 수술적 치료 고려

    • 수술 적응증

      • 배뇨 장애: 부적절한 방광 배액 또는 소변 내 혈전 형성

      • 동반 손상: 방광경부, 직장 또는 질 손상이 함께 발생한 경우

      • 개방성 골반 골절

      • 골반 골절의 관혈적 정복술 및 내고정술(ORIF)이 필요한 골반 골절

      • 이물질: 골절된 뼈 조각이 방광을 찌르고 있는 경우

      • 개복술 시행 중: 다른 수술을 위해 개복한 상태의 안정적인 환자

        
        

[1] Sabiston, 22e. pg. 392-393

• 임상 양상

  • Classic triad : 요도구 출혈, 배뇨 불가, 급성 요폐색

  • 회음부 둔상은 anterior urethral injury, 골반 골절은 posterior urethral injury와 연관

  • 하복부 통증

  • 회음부 “butterfly” 혈종, 음낭 혈종 등

    

• 진단: Retrograde Urethrography (RUG)

  • 적응증: 요도 손상이 의심되는 모든 환자 (요도구 출혈 등)

  • 요도 손상 배제 전까지 Foley 카테터 삽입 절대 금지

  

  ** pie in the sky appearance: 후요도부위가 완전파열되고 큰 혈종이 발생하면서 방광이 위로 올라간 형태를 보임

• 처치

  • suprapubic cystostomy (두덩위 방광루) 우선 설치

    ** Open primary repair는 출혈 및 발기부전/요실금 위험으로 급성기에는 일반적으로 시행하지 않음

  • 이후 지연 수술 (Urethroplasty) 시행

[1] Sabiston, 22e. pg. 393